SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No Hp :

Selaku orang tua dari,

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester :
Program Studi :
Alamat :

Dengan ini, saya selaku orang tua dari mahasiswa tersebut di atas menyetujui/ tidak
menyetujui anak saya untuk mengikuti kegiatan Laboratorium Klinik Kebidanan II/ Praktik Klinik
Kebidanan III Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram yang dilaksanakan pada
tanggal 20 - 31 Juli 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________2020

Orang Tua

( )