Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

No Telp/HP :
Merupakan orang tua/wali* dari calon mahasiswa Institut Teknologi Sumatera tahun 2020:
Nama :
NIK :
Program Studi :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun bahwa Kartu Keluarga
(KK):
Nomor KK :
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Dengan daftar anggota di dalam KK (selain calon mahasiswa ITERA)
Nama Lengkap Tanggal Lahir Usia Jenis Pekerjaan

tidak dapat diupload (unggah) sesuai dengan ketentuan dalam pengisian Daftar Isian Mahasiswa (DIM)
Baru di Institut Teknologi Sumatera dengan alasan:

_________________________________________________________________________________.
Saya bersedia melengkapi berkas Kartu Keluarga (KK) tersebut saat proses verifikasi berkas fisik tahun
2020. Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian data, maka saya akan menerima segala
konsekuensi yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun (materil dan nonmateril) kepada seluruh
pihak di Institut Teknologi Sumatera.

Atas perhatian bapak/ibu, saya mengucapkan terima kasih.

_________________, __________ 2020

Materai
6000

(_______________________________)