SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ____________________
Alamat : ____________________
No. Telpon (WA) : ____________________
Hubungan dg. Santri : ____________________
Nama Lengkap Santri : ____________________
Kelas : ____________________
Alamat Rumah : ____________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Saya tidak bisa menjemput Ananda dengan kendaraan pribadi oleh karenanya saya dengan penuh
kesadaran meminta putra/I saya dalam kegiatan perpulangan dan kembali lagi ke pondok untuk
menggunakan kendaran umum.
Segala resiko yang timbul akibat dari keputusan saya di atas menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan
menuntut Pondok Pesantren Darussalam Ngesong beserta unit pendidikan yang bernaung di bawahnya
jika terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

…………………, 2020
Yang membuat pernyataan,

____________________________
(nama lengkap + tanda tangan)