FORMULIR PESERTA DIALOG IDEOPOLITOR

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA MEDAN

UTUSAN KEPALA SEKOLAH & MADRASAH MUHAMMADIYAH SEKOTA MEDAN
______________________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________
Pas Foto
NBM : ___________________________________________
3x4
Alamat : ___________________________________________
(2 lembar)
Berwarna
Nomor HP/WA : ___________________________________________

Nama Sekolah/Madrasah : ____________________________________________

Jabatan di Sekolah/Madrasah : ___________________________________________

Adalah Peserta Dialog IDEOPOLITOR PD Muhammadiyah Kota Medan yang dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Sabtu 20 Januari 2024

Pukul : 08.00 s.d 20.00 Wib
Tempat Acara : Gedung BPMP Sumatera Utara
Jln. Bunga Raya No. 96 Asam Kumbang Medan
Demikian hal ini saya sampaikan, seraya berdo’a semoga selamat dan sejahteralah kita semuanya, Amin.

NASHRUN MINALLAH WA FATHUN QORIIB.

Medan, 1445 H
2024 M
Yang Membuat,

________________________
Nama Lengkap

Catatan : Formulir telah dikembalikan selambatnya tgl. : 17 Januari 2024.