PERNYATAAN KESEDIAAN TINGGAL DI ASARAMA

CALON PESERTA DIDIK BARU

SMAN 2 SUMATERA BARAT
TP 2021-2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________
NISN : ______________________________________________
Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________________
Sekolah Asal : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap dan bersedia untuk tinggal di Asrama Sekolah
selama menempuh pendidikan di SMAN 2 Sumatera Barat.

Saya bersedia mematuhi Peraturan dan Tata Tertib yang telah ditetapkan. Apabila saya
melanggar Peraturan dan Tata Tertib tersebut, maka saya siap menerima sanksi yang
diberikan pihak sekolah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari siapapun.

………………., ....................... 2021

Yang menyatakan:

Materai 10.000

(_________________________)