KABUPATEN SERDANG BEDAGAI PROVINSI SUMATERA UTARA Masa Bhakti 2021-2026
Bismillaahirrahmaanirrahiim
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (lengkap dgn gelar) : __________________________________________________ Nomor Induk AGPAII: __________________________________________________ Tempat Tanggal Lahir : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Unit Kerja : __________________________________________________ Dengan ini menyatakan dengan sepenuh hati seraya mengharap petunjuk dan ridha Allah SWT. saya bersedia berhidmat pada kepengurusan DPD AGPAII Kabupaten Serdang Bedagai Provinsi Sumatera Utara, Masa Bhakti 2021-2026 sebagai: