SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN PANYABUNGAN
KELURAHAN PANYABUNGAN III
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sheila Amelia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Panyabungan, 12 Maret 1994/29 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Syekh Abdul Kadir Mandili N0.64,
Panyabungan III

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan

Panyabungan III berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Nomor
025/PP.04.1-Pu/12.13.011032/2023 tanggal 20 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Panyabungan, 20 Desember 2023

Pendaftar,

(Sheila Amelia)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan