Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS


KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN BANYUASIN III
DESA GALANG TINGGI
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Purnomo
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sumber Jaya, 10 Mei 1990 / 32 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Laskar A Rahman Rt.006 Rw.002
Desa.Galang Tinggi
Kec.Banyuasin III Kab.Banyuasin

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Galang
Tinggi berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa Galang
Tinggi Nomor: 005/PP. 04/PPS/GT/2023, tanggal 11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Galang Tinggi, 14 Desember 2023


Pendaftar,

(Purnomo)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Anda mungkin juga menyukai