SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN/KOTA BANYUWANGI
KECAMATAN BANGOREJO
KELURAHAN/DESA RINGINTELU
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh Anwarruddin
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Banyuwangi, 2 November 1985 /38 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat : Dsn Ringinmulyo Rt 01 Rw 02 Desa Ringintelu
Kecamatan Bangorejo Kabupaten Banyuwangi

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di

Kelurahan/Desa Ringintelu berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS
PPS Desa Ringeintelu Nomor 038/PP.05-PU/35.10.02.2007/2023 tanggal
11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Banyuwangi, 13 Desember 2023

Pendaftar,

(Moh Anwarruddin)