SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

DESA KEDUNGRINGIN KECAMATAN BEJI
KABUPATEN PASURUAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Vivi Nur Wijayanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pasuruan, 28 Oktober 1999/24 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun Ngampel RT. 033 RW. 010 Desa
Kedungringin Kec. Beji Kab. Pasuruan

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Dusun

Ngampel, Desa Kedungringin, Kecamatan Beji berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota KPPS PPS Kedungringin Kabupaten Pasuruan Nomor
006/PL.01.6-Pu/3514141005/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Pasuruan, 11 Desember 2023

Pendaftar,

(Vivi Nur Wijayanti)