Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PANTARLIH


KABUPATEN BANGKALAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : TIVANI OKTAVIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bangkalan,11 OKTOBER 1995 / 27 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Raya Tunjung
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pantarlih berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota Pantarlih Kelurahan/Desa Tunjung
Nomor …….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Bangkalan, 26 Januari 2023


Pendaftar,

(TIVANI OKTAVIAH)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Anda mungkin juga menyukai