PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA TANJUNG AGUNG BARAT KECAMATAN LAIS

KABUPATEN MUSI BANYUASIN

TANDA BUKTI
TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Nomor : /TBTSP/PPS-TAB/VII/2023

Panitia Pemungutan Suara (PPS), menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : JEPRI YANSYAH

Nomor Induk Kependudukan
Tempat/Tanggal lahir
Umur
Jenis Kelamin
Alamat Sesuai KTP-El
: 1671042907910009
: Tanjung Agung, 29 – 07 – 1991
: 32 Tahun
: Laki – laki
: Dsn III. Desa Tanjung Agung Barat Kecamatan
Lais Kabupaten Musi Banyuasin

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas, telah terdaftar sebagai Pemilih dalam
Daftar Pemilih Sementara (DPS) untuk pemilu tahun 2024 di:
TPS Nomor : 004
Desa/ Kelurahan : Tanjung Agung Barat
Kecamatan : Lais
Kabupaten : Musi Banyuasin

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagaimana dimaksud

dalam undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 yang diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang – Undang (Perpu) Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Undang – undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR,
DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD kabupaten/Kota pada Pemilu tahun 2024.

Tanjung Agung Barat, 12 Mei 2023

Ketua PPS Desa Tanjung Agung Barat

SURENO GEMINO, S.Pd

Ketentuan Permohonan Surat Keterangan :

1. Pemohon Menyerahkan Salinan (copy) KTP Elektronik dan
2. Tangkapan layer (Screenshoot) hasil akses cekdptonline.kpu.go.id
3. Surat Dibuat Rangkap 2 (dua) untuk :
a. Pemohon;
b. Arsip PPS.