PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA SLARANG KECAMATAN KESUGIHAN

KABUPATEN CILACAP

TANDA BUKTI
TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

NOMOR : 018/PPS/3301/02/07/2023
-SD/1118/KIZZZKab/VI/2018
Panitia Pemungutan Suara (PPS), menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Armedianto Dwi Wibowo

Nomor Induk Kependudukan : 3 3 0 1 2 1 1 3 0 3 6 6 0 0 0 4
Tempat/ Tanggal Lahir : Magelang, 13 Maret 1966
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Sesuai KTP El : RT 02 RW 012
Jalan Raya Slarang, Desa Slarang
Kecamatan Kesugihan

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas, telah terdata pada Formulir Model A -
Daftar Pemilih Pemilu 2024 di:
TPS Nomor : 06
Desa/ Kelurahan : Slarang
Kecamatan : Kesugihan
Kabupaten : Cilacap, Provinsi Jawa Tengah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagaimana dimaksud

dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 yang diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang (Perpu) Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR,
DPD dan DPRD Pemilu 2024.

Slarang, 10 Juli 2023

KETUA PPS,

Ketentuan Pemohonan Surat Keterangan:

(Musabikhan)
1. Pemohon menyerahkan salinan (copy) KTP Elektronik dan
tangkapan layar (screenshoot) hasil akses
cekdptonline.kpu.go.id
2. Surat dibuat Rangkap 2 (dua) untuk:
a. Pemohon;
b. Arsip PPS.
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA SLARANG KECAMATAN KESUGIHAN
KABUPATEN CILACAP

TANDA BUKTI
TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

NOMOR : 015/PPS/3301/02/05/2023
-SD/1118/KIZZZKab/VI/2018
Panitia Pemungutan Suara (PPS), menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Khaerul Anam

Nomor Induk Kependudukan : 3 3 0 1 0 2 2 8 0 4 7 9 0 0 0 6
Tempat/ Tanggal Lahir : Cilacap, 28 April 1979
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Sesuai KTP El : RT 04 RW 01
Jalan Raya Slarang Gang Rino
Kecamatan Kesugihan

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas, telah terdata pada Formulir Model A -
Daftar Pemilih Pemilu 2024 di:
TPS Nomor : 02
Desa/ Kelurahan : Slarang
Kecamatan : Kesugihan
Kabupaten : Cilacap, Provinsi Jawa Tengah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagaimana dimaksud

dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 yang diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang (Perpu) Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR,
DPD dan DPRD Pemilu 2024

Slarang, 10 Mei 2023

KETUA PPS,

Ketentuan Pemohonan Surat Keterangan: (Musabikhan)

3. Pemohon menyerahkan salinan (copy) KTP Elektronik dan
tangkapan layar (screenshoot) hasil akses
cekdptonline.kpu.go.id
4. Surat dibuat Rangkap 2 (dua) untuk:
c. Pemohon;
d. Arsip PPS.
SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH
Panitia Pemungutan Suara (PPS) menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : KHAERUL ANAM

NIK : 3301022804790006

Telah terdaftar sebagai pemilih dalam daftar pemilih untuk Pemilu Serentak tahun
2024 pada TPS 02 Desa Slarang, Kecamatan Kesugihan, Kabupaten Cilacap.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai Dokumen Administrasi bakal calon Anggota DPR, DPRD, Provinsi, dan
DPRD Kabupaten/Kota pada Pemilu Serentak Tahun 2024.

Slarang, 02 Mei 2023

Ketua PPS

(Musabikhan)