Surat Pernyataan Orangtua/Wali

Saat Melaksanakan Registrasi/Daftar Ulang

Calon Mahasiswa Baru UNJANI 2021
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua/wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….…....
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..………….…....
Nomor Telepon : Rumah : …………….……………………………. Hp : ………………………………………….….………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………....
.............................................................................. Kode Pos : ............................
Adalah orangtua / wali *) dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..………
No. Peserta : …………………………………………………………………………………………………..………
Nomor Induk Mahasiswa : …………………………………………………………………………………………………………..
Program Studi : …………………………………………………………………………………………………………..
Fakultas : …………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Berkas registrasi/daftar ulang yang dilampirkan adalah benar, jika tidak benar, maka saya siap
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di UNJANI.
2. Apabila telah melaksanakan registrasi/daftar ulang dan kemudian mengundurkan diri, maka bersedia :
a. Menerima pengembalian 75% biaya pendidikan dari kewajiban angsuran 1, apabila mengundurkan
diri karena alasan diterima di PTN melalui Jalur SNMPTN (Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi
Negeri) 2020 atau Jalur Ujian Tulis SBMPTN (Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri) tahun
2020 atau diterima di Sekolah Kedinasan Perwira AKMIL/ Perwira AAL/ Perwira AAU/ Perwira AKPOL/
STPDN/STAN tahun 2020.
b. Tidak memperoleh pengembalian biaya pendidikan yang telah dibayarkan kepada pihak UNJANI,
baik untuk angsuran 1 dan atau angsuran 2, apabila :
 Mengundurkan diri dengan alasan diterima bukan di Jalur SNMPTN 2020 atau bukan di Jalur
Ujian Tulis SBMPTN Tahun 2020 atau bukan di Sekolah Kedinasan Perwira AKMIL/ Perwira AAL/
Perwira AAU/ Perwira AKPOL/STPDN/STAN tahun 2020, misalnya: di Jalur PMDK, Jalur Ujian
Mandiri, Jalur Ujian Lokal, Jalur Paralel dan sejenisnya atau diterima di Perguruan Tinggi swasta,
Perguruan Tinggi Luar Negeri, dsb;
 Batas waktu pelaporan pengunduran diri pada hari ke 8 dan seterusnya sejak diumumkannya
hasil Jalur SNMPTN 2020 atau Jalur Ujian Tulis SBMPTN Tahun 2020 atau Sekolah Kedinasan
tahun 2020; atau
 Mengundurkan diri di luar alasan tersebut di atas (butir 2.a dan 2.b).

............................., ................................. 2020

Orangtua / wali *),

Materai
6000

Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI SAAT MELAKSANAKAN REGISTRASI/DAFTAR ULANG 2020 11022020