SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

KHUSUS JALUR PRESTASI – PMB UNJANI TAHUN 2020

(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua/wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………................
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………................
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………….............
................................................................................ Kode Pos : ..................................
Adalah orang tua /wali *) dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..............
Tempat,tgl, Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………..............
No. Induk Siswa : …………………………………………………………………………………………………………………..............
Asal SLTA : ……………………………………………………………. Jurusan : ……………………………………………..…
Tahun Lulus SLTA : 2018 / 2019 / 2020*)
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………….............
................................................................................ Kode Pos : ...............................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Mengetahui dan menyetujui putra/putri*) kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di
Universitas Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun 2020 melalui Jalur Prestasi.
2. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
pihak Unjani dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.

............................., ...... - ....................... 2020

Orang tua/wali *),

__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI KHUSUS JALUR PRESTASI PMB UNJANI 2020 09032020