. 1 8 - A
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………............................
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………............................
Nomor Telefon : Rumah : …………….…………………………………. Hp : ………..……………………………..…………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………...........................
................................................................................ Kode Pos : ..............................................
Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….........................
Tempat,tgl, Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………….........................
No. Induk Siswa : ………………………………………………………………………………………………………………….........................
Asal SLTA : ……………………………………………………………. Jurusan : …………………………………………………………….
Tahun Lulus SLTA : 2018
Alamat SLTA : ………………………………………………………………………………………………………………….........................
Nomor Telefon : Rumah : …………….…………….…………………. Hp : …………………..…………………..…………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………….........................
................................................................................ Kode Pos : ............................................
__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI KHUSUS JALUR PMDK PMB UNJANI 2018 27112017