Anda di halaman 1dari 1

Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)

. 1 8 - A

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI


KHUSUS JALUR PMDK
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua/wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………............................
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………............................
Nomor Telefon : Rumah : …………….…………………………………. Hp : ………..……………………………..…………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………...........................
................................................................................ Kode Pos : ..............................................
Adalah orang tua /wali *) dari :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….........................
Tempat,tgl, Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………….........................
No. Induk Siswa : ………………………………………………………………………………………………………………….........................
Asal SLTA : ……………………………………………………………. Jurusan : …………………………………………………………….
Tahun Lulus SLTA : 2018
Alamat SLTA : ………………………………………………………………………………………………………………….........................
Nomor Telefon : Rumah : …………….…………….…………………. Hp : …………………..…………………..…………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………….........................
................................................................................ Kode Pos : ............................................

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Mengetahui dan menyetujui putra/putri*) kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di
Universitas Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun 2018 melalui Jalur PMDK.
2. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku bila diterima di UNJANI dan
akan menepatinya sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, serta tidak akan meminta
dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.

............................., ...... - ....................... 20........

Orang tua/wali *),

__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI KHUSUS JALUR PMDK PMB UNJANI 2018 27112017