KOP SEKOLAH

SURAT - PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwasaya bertanggung jawab mutlak atas

Pemutakhiran Jumlah Data Siswayang terlampir adalah benar benar Jumlah Siswadi
SMA……………………………….pada Tahun Pelajaran 2020 / 2021, dan sampai saat ini
Siswamasih Aktif di SMK………………. dengan rincian sebagai berikut :
Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah

Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana atau perdata, terkait
ketidak sesuaian antara data yang dikirim dengan keadaan sebenarnya, maka kami siap
untuk bertanggung jawab.
DemikianSuratPernyataanini kami buatsebenar-
benarnyadenganpenuhkesadarandanpenuhtanggungjawab.

Bondowoso,17 September 2020

Kepala Sekolah

MATERAI 6000

_______________________
NIP.

 Cut off Kelas X dan Kelas XI

(DapodikSeptember 2020)
 SURAT - PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwasaya bertanggung jawab mutlak atas

Pemutakhiran Jumlah Data Siswayang terlampir adalah benar benar Jumlah Siswadi
SMK ……………………………….pada Tahun Pelajaran 2020 / 2021, dan sampai saat ini
Siswamasih Aktif di SMK………………. dengan rincian sebagai berikut :

Kelas X Kelas XI Kelas XII

Non Jumlah
Teknik Non Teknik Teknik Teknik Teknik Non Teknik

Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana atau perdata, terkait
ketidak sesuaian antara data yang dikirim dengan keadaan sebenarnya, maka kami siap
untuk bertanggung jawab.
DemikianSuratPernyataanini kami buatsebenar-
benarnyadenganpenuhkesadarandanpenuhtanggungjawab.

Bondowoso,17 September 2020

Kepala Sekolah

MATERAI 6000

_______________________
NIP.

 Cut off Kelas X dan Kelas XI

(DapodikSeptember 2020)