PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 6 KOTA SERANG
Alamat: Jl. Raya Petir KM. 04 Cipocok Jaya Kota Serang – Banten 42121

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Orang Tua :
Alamat :
Adalah orang tua dari
Nama Siswa :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia memenuhi/membayar kekurangan biaya “SMANSIX GOES TO CAMPUS 2020”
yang belum saya selesaikan.
2. Akan melunasi kekurangan biaya yang belum saya selesaikan pada kegiatan “SMANSIX GOES
TO CAMPUS 2020” pada tanggal…. bulan Februari tahun 2020 sesuai dengan kekurangan yang
belum saya selesaikan. (isi titik-titik dengan angka tanggal)
3. Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sehingga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 27 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan
Siswa Orang Tua Murid

Materai 6000

……..…………………. ……………………………