SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Orang Tua :
Alamat :
Adalah orang tua dari
Nama Siswa :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia mengikuti kegiatan “SMANSIX GOES TO CAMPUS 2020” dengan ketentuan
yang ada didalamnya sebagaimana tertera pada surat pernyataan saya sebelumnya.
2. Saya belum bisa melunasi biaya kegiatan “SMANSIX GOES TO CAMPUS 2020” yang
diselenggarakan pada tanggal 7 s.d. 10 Februari 2020 dengan biaya sebesar Rp. 1.175.000,-
3. Saya bersedia memenuhi/membayar kekurangan biaya “SMANSIX GOES TO CAMPUS 2020”
yang belum saya selesaikan.
4. Akan melunasi kekurangan biaya yang belum saya selesaikan dalam kegiatan “SMANSIX GOES
TO CAMPUS 2020” pada tanggal…. bulan Februari tahun 2020 sesuai dengan kekurangan
yang belum saya selesaikan. (isi titik-titik dengan angka tanggal di bulan Februari).
Dengan rincian kekurangan pembayaran sebesar Rp. ……………………..
5. Saya memberikan kuasa kepada pihak sekolah untuk memberikan talangan dana sementara atas
kekurangan pembayaran saya sampai saya melunasi kekurangan tersebut (kekurangan
pembayaran ditalangi oleh pihak sekolah terlebih dahulu).
6. Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sehingga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 6 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan
Siswa Orang Tua Murid

Materai 6000

……..…………………. ……………………………