KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Pada hari hari ………. bulan Maret Tahun dua ribu dua puluh (2020), yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Adalah benar Kepala SMP : ……………………………………………………………………………………

Untuk mencairkan Bantuan Belanja Hibah Daerah Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
SMP/SMPLB/MTs Khusus Ssiswa Kurang Mampu dan Tunjangan Guru Swasta yang bersumber
dari APBD Kota Depok Tahun Anggaran 2020 semester I sebesar Rp. ...............................
(.........................................). Dalam rangka Bantuan Operasional Sekolah (BOS) SMP/SLB/MTs
Khusus siswa Kurang Mampu dan Tunjangan Guru Swasta yang bersumber dari APBD Kota
Depok menyatakan dengan susungguhnya bahwa :

1. Tidak pernah memberikan dana dalam bentuk apapun kepada para pengelola keuangan
(Kuasa Pengguna Anggaran, PPTK, Bendahara Pengeluaran dan Staf) Badan Keuangan
Daerah (BKD).
2. Tidak menyalahgunakan dana yang dicairkan/ambil tersebut untuk kepentingan pribadi
atau kepentingan diluar yang seharusnya, dan saya bersedia mempertanggungjawabkan
kepercayaan ataupun segala perbuatan saya lakukan apabila terjadi
pelanggaran/penyimpangan.
3. Baik secara fisik maupun secara keuangan semua menjadi tanggung jawab saya selaku
penerima bantuan.
4. Bersedia membuat laporan pertanggungjawaban (LPJ) atas penggunaan dana bantuan dan
mengirimkan laporan kepada Walikota Depok melalui Kepala Badan Keuangan Daerah
(BKD) pada tanggal paling lambat tanggal 21 September 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri dan tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun.

Depok, 2020

Yang menyatakan

Materai Rp. 6000

……………………………………………..