KOP SURAT MADRASAH IBTIDAIYAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …Nama Kepala Madrasah……………………………………………………………

Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah ……………………..…………………………………..
Nama Satuan Pendidikan : Madrasah Ibtidaiyah ……………………..…………………………………………...
Alamat Satuan Pendidikan : …Alamat Lengkap Madrasah …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi Nomor : 1986 Tahun
2020 dan Perjanjian Kerja Sama antara Kantor Kementerian Agama Nomor : B1987/KK.10.21/II/PP.00/03/2020
dengan Madrasah Ibtidaiyah …………………………………. Nomor : …(..lihat di SPK bulan Maret 2020…)…
Tentang Surat Perjanjian Kerjasama mendapatkan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. ……………….
(….dengan huruf….).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke Satu dengan nilai
bantuan sebesar Rp. …………….. (…dengan huruf…), dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ……… (..dengan huruf..)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ……… (..dengan huruf..)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ……… (..dengan huruf, jika ada..)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah sebesar …… %,
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern pemerintah
dan,
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kota Bekasi, ……………………………… 2020

Kepala MI ……

materai Rp. 6.000,-

……………………………………
 KOP SURAT MADRASAH TSANAWIYAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …Nama Kepala Madrasah……………………………………………………………

Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah ……………………..………………………………...
Nama Satuan Pendidikan : Madrasah Tsanawiyah ……………………..…………………………………………
Alamat Satuan Pendidikan : …Alamat Lengkap Madrasah …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi Nomor : 1986 Tahun
2020 dan Perjanjian Kerja Sama antara Kantor Kementerian Agama Nomor : B1988/KK.10.21/II/PP.00/03/2020
dengan Madrasah Tsanawiyah …………………………………. Nomor : …(..lihat di SPK bulan Maret 2020…)…
Tentang Surat Perjanjian Kerjasama mendapatkan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. ……………….
(….dengan huruf….).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke Satu dengan nilai
bantuan sebesar Rp. …………….. (…dengan huruf…), dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ……… (..dengan huruf..)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ……… (..dengan huruf..)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ……… (..dengan huruf, jika ada..)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah sebesar …… %,
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern pemerintah
dan,
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kota Bekasi, ……………………………… 2020

Kepala MTs ……

materai Rp. 6.000,-

……………………………………
 KOP SURAT MADRASAH ALIYAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …Nama Kepala Madrasah……………………………………………………………

Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah ……………………..………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Madrasah Aliyah ……………………..…………………………………………........
Alamat Satuan Pendidikan : …Alamat Lengkap Madrasah …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi Nomor : 1986 Tahun
2020 dan Perjanjian Kerja Sama antara Kantor Kementerian Agama Nomor : B1989/KK.10.21/II/PP.00/03/2020
dengan Madrasah Aliyah …………………………………. Nomor : …(..lihat di SPK bulan Maret 2020…)…
Tentang Surat Perjanjian Kerjasama mendapatkan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. ……………….
(….dengan huruf….).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke Satu dengan nilai
bantuan sebesar Rp. …………….. (…dengan huruf…), dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ……… (..dengan huruf..)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ……… (..dengan huruf..)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ……… (..dengan huruf, jika ada..)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah sebesar …… %,
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern pemerintah
dan,
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kota Bekasi, ……………………………… 2020

Kepala MA ……

materai Rp. 6.000,-

……………………………………
 KOP SURAT RAUDHATUL ATHFAL

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …Nama Kepala Raudhatul Athfal …………………………………………………..

Jabatan : Kepala Raudhatul Athfal ……………………..………………………………………
Nama Satuan Pendidikan : Raudhatul Athfal ……………………..………………………………………………
Alamat Satuan Pendidikan : …Alamat Lengkap Raudhatul Athfal …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi Nomor : 2120 Tahun
2020 dan Perjanjian Kerja Sama antara Kantor Kementerian Agama Nomor : B2121/KK.10.21/II/PP.00/03/2020
dengan Raudhatul Athfal …………………………………. Nomor : …(..lihat di SPK bulan Maret 2020…)…
Tentang Surat Perjanjian Kerjasama mendapatkan dana Bantuan Operasional Pendidikan sebesar Rp.
………………. (….dengan huruf….).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke Satu dengan nilai
bantuan sebesar Rp. …………….. (…dengan huruf…), dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ……… (..dengan huruf..)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ……… (..dengan huruf..)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ……… (..dengan huruf, jika ada..)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Pendidikan yang telah digunakan adalah sebesar …… %,
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern pemerintah
dan,
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kota Bekasi, ……………………………… 2020

Kepala RA ……

materai Rp. 6.000,-

……………………………………