No. Urut : …….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Madrasah : …………………………….……………………………………………
Nama Kepala Madrasah : …………………………….……………………………………………
Alamat Madrasah : …………………………….……………………………………………
…………………………….……………………………………………
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2017

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………… (1)……….. dan Perjanjian Kerjasama

Nomor ……………………(2)……………………. dan ………………… (3)…………………. mendapatkan
Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. ………(4)………... ( …….……………………(5).………
……………………………………...)

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan Tahap ke I dengan nilai
nominal sebesar Rp. …………(6)…………… (…………………(7)…………………………), dengan
rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ……..(8)…….. (……………………...)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. …..…(9)…..… (……………………...)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. …..…(10)….… (……………………..)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan
adalah sebesar …(11)…. %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jombang, ….. Juli 2017

Kepala Madrasah

Materai
6000

…………………………..
Keterangan :
(1). Surat Keputusan Nomor diisi : 044 Tahun 2017 (untuk MI)
045 Tahun 2017 (untuk MTs)
046Tahun 2017 (untuk MA)

(2). Nomor …………………… : diisi Nomor Kemenag (lihat di SPK / MA dibawah ini)
(3). dan ………………………….. : diisi Nomor Madrasah (lihat di SPK / MA dibawah ini)
(4). Rp. ……………….. : diisi Dana BOS Tahap I (ditulis dengan angka)
(5). (………………………….) : diisi Dana BOS Tahap I (ditulis dengan huruf)
(6). Rp. ……………….. : diisi Dana BOS Tahap I (ditulis dengan angka)
(7). (………………………….) : diisi Dana BOS Tahap I (ditulis dengan huruf)
(8). Rp. ……………….. : diisi sesuai uang masuk di rekening
(9). Rp. ……………….. : diisi sesuai Pengeluaran yang ada di KAS UMUM
(10). Rp. ……………….. : diisi sesuai sisa dana BOS yang ada di KAS UMUM
(11). ............% : diisi menggunakan rumus

Tanggal diisi : 30 Juni 2017 atau 3 – 8 Juli 2017 (tidak boleh diisi setelah
tanggal 8 Juli 2017)

Harap membuat rangkap 4, bermaterai :

 Untuk dimasukkan Laporan Akhir Tahap I; (bermaterei)
 Untuk pengajuan Tahap II; (bermaterei)
 Untuk dikumpulkan tanpa dijilid; (bermaterei)
 Untuk Arsip Madrasah. (tanpa materei)