Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala RA,MI, MTS,MA ….…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bersedia untuk memimpin pada pada RA, MI, MTS,MA …………………
tahun pelajaran : …………………… dan bersedia melaksanakan tugas-tugas Kepala Sekolah
sebagaimana mestinya.
Kepala Madrasah
Materai 6.000
…………………………………