PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 6 KOTA SERANG
Alamat: Jl. Raya Petir KM. 04 Cipocok Jaya Kota Serang – Banten 42121

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat :

Menyatakan bahwa dengan ini saya menyatakan tidak mengikuti kegiatan sekolah “SMANSIX GOES
TO CAMPUS 2020” dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa dengan sadar saya menyatakan tidak megikuti kegiatan “SMANSIX GOES TO CAMPUS
2020” tanpa paksaan dan karena keinginan sendiri tanpa pengaruh dan intervensi dari pihak
manapun.
2. Bahwa sekolah memperbolehkan bagi siswa yang tidak mengikuti kegiatan “SMANSIX GOES
TO CAMPUS 2020” dengan alasan yang bisa diterima dan dapat dipertanggung jawabkan.
3. Bahwa keputusan saya semata-mata karena alasan pribadi serta melalui pertimbangan dengan
orang tua dan keluarga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sehingga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 27 Januari 2020

Mengetahui, Siswa
Orang Tua Murid Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

……..…………………. ……………………………