Nama :
Tempat, Tanggal, Lahir :
NIM :
Prodi :
Tingkat :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia untuk menerima sanksi dengan ketentuan dan
aturan yang berlaku.
..........................................
NIM.