LOGO SEKOLAH

PROPOSAL PENGEMBANGAN
SMK BERBASIS KOMUNITAS/PESANTREN

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kab/Kota . . . . . . . . . . . . . .
Provinsi . . . . . . . . . . . . . . .

TAHUN 2017

PAKET KEAHLIAN :

..............................

..............................

Diajukan Kepada
Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan RI
Melalui Subdit Sarana Dan Prasarana
Jl. Jenderal Sudirman Senayan Gd E Lt 12
Di
Jakarta

7
 LEMBAR PENGESAHAN

PROPOSAL
PENGEMBANGAN SMK BERBASIS KOMUNITAS/PESANTREN
SMK …………………………….

Mengetahui : Menyetuji :
Kepala SMK ……………………, Ketua Komite Sekolah,

------------------------------- ----------------------------

Mengesahkan :
. Kepala Balai Pelayanan Dan Pengawasan Pendidikan Wilayah…..

---------------------------------------------
……………………………………..
NIP. ………………………….

7
 PROFIL SEKOLAH

SMK ...............................
DAN
PONPES ..............................

Logo Sekolah

YAYASAN ……………………………………….
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
KELOMPOK BISNIS MANAJEMEN DAN TEKNIK INFORMATIKA
SMK ”.....................” STATUS TERAKREDITASI ”B”
Jalan ............................................................................
E-mail : …………………………………………………….

7
A. Identitas SMK

1. Nama Sekolah
2. NSS (Nomor Statistik Sekolah)
3. NPSN (Nomor Pokok Sekolah
Nasional)
4. NIS (Nomor Induk Sekolah)
5. NDS (Nomor Data Sekolah)
6. Status Akreditasi
7. Alamat Sekolah
8. Nomor Telpon/Faximile
9. E-Mail
10. SK Pendirian
a. Nomor
b. Tanggal
c. Pejabat Pemberi SK
11. Program Keahlian
12. Identitas Kepala Sekolah
- Nama
- Pendidikan
- NIP
- SK Yang Mengangkat

13. Nama Yayasan

14. Nama Ketua Yayasan
15. Alamat Yayasan

B. Identitas PONDOK PESANTREN

1. Nama Ponpes
2. Jumlah kamar yang dimiliki
3. Kapasitas Kamar
4. Alamat Ponpes
5. Nomor Telpon/Faximile
6. E-Mail
7. Jumlah santri
8. Kegiatan Peasantren 1. Ceramah Pendalaman Agama Islam
2. Sholat Wajib
3. Sholat Duha

7
 4. Sholat Sunat Malam
5. Membaca Alqur’an
6. Dzikir
7. Hapalan Do’a – Do’a
12. Identitas Kepala Pondok
- Nama
- Pendidikan
- SK Yang Mengangkat
13. Nama Yayasan
14. Nama Ketua Yayasan
15. Alamat Yayasan

B. VISI DAN MISI SMK YAMSIK

1. VISI
“TERWUJUDNYA GENERASI BANGSA YANG UNGGUL DALAM IPTEK
BERLANDASKAN IMTAQ “
2. MISI
a. Melaksanakan pembelajaran yang berorientasi pada potensi siswa
secara optimal
b. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam bidang komputer,
akuntansi dan bahasa inggris
c. Membimbing siswa dalam mengambangkan potensi dirinya
berwirausaha
d. Menyiapkan tenaga ahli di bidang kesekretarisan
e. Meningkatkan pengamalan nilai-nilai ajaran Islam
f. Meningkatkan prestasi siwa dalam lomba bidang keagamaan
g. Meningkatkan prestasi kegiatan kesiswaan
h. Meningkatkan penerapan kedisiplinan
i. Meningkatkan terserapnya angkatan kerja
j. Meningkatkan kerja sama dengan DU/DI untuk memperoleh lapangan
kerja

7
 KOP SURAT SMK

Kuningan, 2 Januari 2015

Nomor : 017/102.16/SMK.03/DP/2015

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan Bantuan Pengembangan

SMK Berbasis Ponpes

Kepada
Yth. Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan RI
Melalui Subdit Sarana Dan Prasarana
Jl. Jenderal Sudirman – Senayan Gedung E Lt 12
Jakarta Pusat 10270

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, bahwa yang bertanda

tangan di bawah ini Kepala SMK Yamsik Kuningan bermaksud
menyampaikan permohonan bantuan Pengembangan SMK Berbasis
Komunitas/Pesantren sebesar Rp …………………,-
(…………………………………….) :

Untuk bahan pertimbangan bersama ini kami sertakan Proposal

selengkapnya.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan besar harapan

Bapak berkenan untuk dapat mengabulkannya. Atas segala
kemurahan hati Bapak, kami ucapkan banyak terima kasih.

Kepala SMK……………………

_________________________

7
 BAB I

PENDAHULUAN

Sesuai dengan pasal 31 ayat 1 dan ayat 2 Undang — Undang Dasar 1945

dan sejalan pula dengan Undang-undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional, bahwa dalam rangka ikut berperan dalam upaya

mencerdaskan anak bangsa, SMK ……………………….. merupakan bagian

integral dari sistem Pendidikan Nasional.

SMK ………………… Kabupaten ………………… didirikan Tahun

………… dengan Surat Ijin dari Kepala Kantor Wilayah Departemen Pendidikan

dan Kebudayaan Propinsi/Kabupaten……………….., Nomor :

………………..tanggal …………………..

Dalam pelaksanaan kegiatan belajar-mengajar, SMK Yamsik ……………..

senantiasa berorientasi pada mutu. Hal ini dilakukan dengan proses belajar

sistim teaching yang terukur dan terarah dari tahun pemelajaran ……………..

Disamping itu agar lulusan SMK ……………….. disamping memiliki mutu yang

baik juga memiliki karakter lulusan yang baik, maka di SMK …………………..

juga dibangun Pondok Pesantren yang menyatu dengan sekolah yang diberi

nama Pondok Pesantren ………………….. Pesertanya adalah seluruh siswa

SMK ………………. . Sebagian ada yang mondok dan sebagian lain tidak.

7
Pondok pesantren………………… saat ini memiliki ………. kamar dengan

kapasitas ………… orang.

SMK ………………… membuka ……….. Program Keahlian yaitu Program

Keahlian …………….., …………………., …………............................ dan

…………….. Dimana siswa yang mendaftar di....... program keahlian ini

jumlahnya cukup stabil..

..

Keikutsertaan SMK ……………………… untuk menuju SMK yang bermutu

dari sisi kecakapan dan lulusan yang berkarakter baik dari sisi ahlak, disamping

mengikuti dan melàksanakan program Pemerintah Cq. Kementerian Pendidikan

NDan Kebugayaan dimaksudkan pula sebagai pengembangan SMK

………………….. untuk memasuki Era Perdagangan bebas yang menuntut

kemampuan bersaing.

Disamping itu, pengembangan SMK ………………….. diharapkan akan

lebih menjamin keterserapan lulusan pada lapangan kerja yang relevan di dalam

maupun di luar Negeri. Salah satu upaya untuk mencapai tujuan tersebut adalah

penerapan Pembelajaran Berbasis Kompetensi (Competency Based

Training/CBT) yang berorientasi pada pembelajaran

Berbasis Produksi (Production Based Training) untuk program keahlian

yang diselenggarakan yang dirancang secara rasional dan implementatif mulai

dan tahap analisis potensi internal/eksternal sampai pada penyusunan Program

Pengembangan dan rencana implementasinya, yang harus mendapat dukungan

dari semua warga sekolah sebagai penyelenggara SMK ……………………….

7
A. LATAR BELAKANG

Menjelang Era Globalisasi Perkembangan dan Kemajuan Teknik

Modem serta terbuka Pasar Bebas akan berdampak masuknya berbagai jenis

produk negara-negara Industri memasuki pasar lokal di negara kita.

Hal tersebut bila tidak diimbangi dengan kualitas Sumber Daya

Manusia kita, maka kita akan semakin jauh ketinggalan oleh Negara Maju.

Untuk mengimbangi dan menyelaraskan Sumber Daya Manusia Indonesia

terhadap dampak era globalisasi tersebut, perlu adanya pendidikan dan

pelatihan yang memadai untuk mencetak kader bangsa yang mampu

mengatasi bermacam-macam tantangan.

Apalagi dalam era globalisasi dan pasar bebas AFTA 2003 dan bahkan

APEC tahun 2010 yang akan datang, dampaknya mulai terasa. Konsekuensi

logis dan hal tersebut terjadinya persaingan dalam merebut pasar serta bursa

tenaga kerja tidak terelakan.

Dengan diberlakukannya Otonomi Daerah, SMK ………………….

beserta Komite Sekolah selaku Mitra sekolah merasa sangat berkepentingan

dalam setiap usaha pengembangan dan peningkatan kwalitas

keterampilan/kompetensi SDM warganya sehingga pada saatnya nanti

mampu memberikan kontribusi bagi pertumbuhan ekonomi serta

pembangunan wilayah Kabupaten ……………………….

Upaya Direktorat PSMK dalam pengembangan SMK yang merupakan

ujung tombak penghasil SDM tingkat menengah, melalui optimalisasi potensi

dan sumber daya yang dimiliki masing — masing SMK untuk selanjutnya

didorong mencapai tahapan yang disebut SMK yang mampu menghasilkan

7
lulusan yang memiliki keterampilan yang memadai dan juga memiliki ahlak

yang baik, tentu perlu mendapat dukungan dari semua pihak.

Berbagai langkah serta upaya sejalan dengan kebijaksanaan

Pemerintah Cq. Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan dan Pemerintah

Propinsi…………….. telah dilaksanakan oleh SMK……………………… dalam

kapasitasnya sebagai lembaga pendidikan dan latihan pencetak tenaga kerja

menengah sesuai dengan kebutuhan pasar Dunia Kerja.

Peningkatan kompetensi tenaga pengajar melalui

penataran/pendidikan dan pelatihan pada lembaga-lembaga yang diyakini

dapat menambah pengetahuan, wawasan keterampilan serta kompetensi

selalu dilaksanakan.

Beberapa orang anggota komite sekolah memiliki dan menjadi

pimpinan bengkel-bengkel otomotif Dan Toko-toko yang terkemuka di wilayah

Kabupaten……………… dan sekitarnya. Dengan uraian singkat tersebut

diatas kani perlu mempersiapkan suatu proses pendidikan dan pelatihan

dengan dibekali berbagai macam kemampuan dan keterampilan yang bersifat

kompetitif untuk berperan mampu mengatasi persoalan -persoalan yang

komplek yang selalu muncul di masyarakat serta strandar kemampuan yang

dimiliki peserta didik harus memiliki korelasi yang signifikan dengan

perubahan dunia kerja di dunia industri agar akselerasi peserta didik dapat

beradaptasi terhadap perubahan yang selalu berkembang dengan cepat.

Pendidikan dan latihan yang akan dilaksanakan disesuaikan dengan

Program Keahlian pada SMK…………………………, yang memiliki

kemampuan dan keterampilan yang kompetitip akan dikembangkan, serta

dipadukan dengan adanya pendidikan keagamaan melalui Pondok Pesantren

7
……………………………… milik SMK…………………, menuju SMK yang

mampu menghasilkan lulusan memiliki keunggulan teknologi, kemampuan

pengetahuan yang luas, serta memiliki ahlak yang terpuji. Adapun pemilihan

program kegiatan diatas dilatar belakangi tersedianya sumber daya dan

fasilitas yang dimiliki untuk memberikan tambahan keterampilan kepada

peserta didik.

SMK ………………………. merupakan SMK Swasta tertua yang ada Di

Kabupaten …………………. yang mepunyai……… program keahlian yaitu :

……………………,………………………,……………………….,

……………………………….. Dimana dimaksudkan agar target tercapainya

Kesempatan Belajar di Wilayah ............................. dapat terpenuhi. Rencana

Strategi Lima Tahunnnya dalam analisis sarana prasarana dan masih

memerlukan sarana dan prasarana untuk pembelajaran yang optimal.

Sehinggga proposal ini diajukan untuk mendapatkan Bantuan

Pengembangan SMK Berbasis Pesantren yang akan mempercepat

akselerasi ketercapaian tujuan dari SMK ..................................

7
 BAB II

PROGRAM PENGEMBANGAN SARANA

A. Kebutuhan Ruang Kelas, Ruang Praktek dan Perpustakaan

Ruang Praktek yang tersedia sekarang ada………. ruang praktek terdiri

dari Ruang …………., Ruang ………………., Ruang ………………………., dan

Ruang …………………….., sedangkan ruang prkatek yang dibutuhkan adalah

sebanyak……………. ruang yaitu Ruang Prktek ………………. sebanyak ……

ruang, Ruang Praktek…………………. sebanyak 2 ruang, Ruang

Praktek…………………….. sebanyak 2 ruang dan Ruang Praktek

…………………. sebanyak 2 ruang. Masing-masing ruang praktek dibutuhkan

….. ruang dikarenakan secara ideal bagi tujuan pendidikan keterampilan kejurua

di SMK……………… harus m,engacu kepada dual sistrem praktek yaitu praktek

murni dan praktek langsung dalam kegiatan bisnis yang langsung berhadapan

dengan masyarakat luas. Sehingga setiap praktek kejuruan diperlukan 1 ruang

untuk praktek secara tertutup dan 1 ruang untuk praktek berhadapan langsung

dengan masyarakat. Sebagai contoh untuk praktek ……………….. perlu memiliki

2 ruang praktek yatu 1 ruang untuk praktek siswa secara tertutup dan 1 ruang

lagi untuk praktek siswa secara terbukan dengan masyarakat berupa toko yang

melayanani Servise …………….. serta menjual ……………….. beserta Spre part

nya . Ruang Kelas yang ada aebanyak …………… ruang, sedangkan jumlah

rombel sebanyak ……………….. rombel. Ruang Kelas ini kekurangan sebanyak

…. ruang.

7
 Data jumlah Ruang Laboratorium dan Ruang Kelas yang dibutuhkan dan

yang ada sekarang adalah sebagai berikut :

Tahun Pelajaran 20……-20……

Ruang Ruang Ruang Keku Keadaan Keterangan
Laboratorium Yang Yg dibu Ra
Ada tuhkan ngan
1. Ruang Kelas 11 14 3 Ada Kekurangan 3
2. TKJ 1 2 1 Ada Kekurangan 1
3. Pemasaran 1 2 1 Ada Kekurangan 1
4. TSM 1 2 1 Ada Kekurangan 1
5. KKPI 1 2 1 Ada Kekurangan 1
6. Lab Bahasa 1 1 - Ada Cukup
7. Akuntansi - 1 1 Tidak ada Kekurangan 1
8. Perpustakaan 1 2 1 Ada Kekurangan 1
9. Adm Perkantoran - 1 1 Tidak ada Kekurangan 1
10. Lab Internet 1 1 - Ada Cukup
Jumlah 18 28 10

B. Kebutuhan Peralatan Praktek Siswa

Peralatan praktek yang diperlukan adalah :

1. Peralatan praktek untuk pelatihan praktek kejuruan secara tertutup

2. Peralatan praktek untuk kegiatan pelatihan praktek secara nyata di lapangan

berhadapan langsung dengan masyarakat, memaluidengan membuka Toko

Retail, Toko Penjulan dan Service Komputer dan Bengkel Motor.

Kebutuhan peralatan praktek terdiri dari 5 program keahlian yaitu :

1. Program Keahlian Akuntansi

7
Untuk program keahlian akuntansi perlatan praktek berupa Komputer, LCD

Proyektor, Printer, Kalkulator, Format pembukuan, Program Komputer

2. Program Keahlian Administrasi Perkantoran

Kebutuhan perlatan prkatek untuk program keahlian Administrasi Perkantoran terdiri

dari Komputer PC, Komputer Laptop, Printer, CD

3. Program Keahlian Pemasaran

Peralatan yang dibutuhkan oleh Program Keahlian Pemasaran adalah terdiri dari

seluruh perlatan yang diperlukan bagi Toko/Mini market yang telah dimiliki yaitu

berupa Komputer, Mesin Barcode, Rak Gondola, Rak Etalase, dan Barang dagangan

selengkapnya.

4. Program Keahlian Teknik Komputer Jaringan

Kebutuhan perlatan yang dibutuhkan oleh program keahlian Teknik Komputer

Jaringan terdiri dari :

a. Peralatan yang dibutuhkan untuk ruang Praktek Jaringan dan Perakitan yaitu

berupa Komputer, LCD Proyektor, Serprangkat kabel-kabel dan alat-alat

penyambungnya

b. Peralatan Praktek yang dibutuhkan untuk Toko /Bengkel Komputer yaitu berupa

Komputer PC, Komputer Laptop, Note Book, Sejumnlah Spare Part Komputer

dan Sejumlah asesorisnya.

5. Program Keahlian Teknik Sepeda Motor

Kebutuhan perlatan yang dibutuhkan oleh program keahlian Teknik Sepeda Motor

terdiri dari :

c. Peralatan yang dibutuhkan untuk ruang Praktek Sepeda Motor yaitu berupa

Sepeda Motor, Dongkrak, Sejumlah Peralatan Kunci Pembuka, dan perlatan

lainnya.

7
d. Peralatan Praktek yang dibutuhkan untuk Bengkel Motor yaitu berupa

Dongkrak, Sejumlah Kunci Pembuka, , Sejumnlah Spare Part Motor dan

Sejumlah asesorisnya.

Kebutuhan peralatan praktek siswa dijelaskan dalam bentuk format sebagai

berikut :

Kebutuhan Tiap Ruang

Nama Ruang Ruang Bengkel & Bengkel Ruang Ruang Jumlah

Peralatan KKPI Internet Toko Motor TKJ Teori Kebutu

Komputer han
1.Komputer PC 20 20 20 1 4 - 65
1. Laptop 1 1 1 1 1 15 20
2. Motor - - - 4 - - 4
3.Sparepart - - - 200 - - 200
Motor
4. Spare Part - - 100 - - - 100
Komptr
Jumlah 1 1 121 206 5 15 389

Adapun Daftar kebutuhan Peralatan secara rinci adalah sebagai berikut :

No, Nama Barang Spesifikasi Jumlah Harga Jumlah

/ Unit Harga
1. Pneumatic Bikelift 800 LBS(363 kg) 2 4.000.000 8.000.000
2. Contact/non Digital 2 935.000 1.870.000
Contact
tachometer
3. Tool Troly 737x383x668mm 2 765.000 1.530.000
4. Battere Charger 30 AA 2 1.000.000 2.000.000
5. SST Honda 2 1.300.000 2.600.000
6. Motor 4 Tax
Honda Supra X 110 cc 1 12.000.000 12.000.000
Maic Suzuki 124 cc 1 13.000.000 13.000.000
Spin 200 ncc 1 20.000.000 20.000.000
Honda Tiger 110 cc 21 15.000.000 15.000.000

7
 Yamaha Vega

7. Spare Part 50 1.500.000 75.000.000

Untuk Bengkel
8. Komputer PC Coree I3 50 4.000.000 200.000.000
9 Laptop Core I3 10 7.000.000 70.000.000
12. Spare Part 79 1.000.000 79.000.000
Komptr
Jumlah 500.000.000

BAB IV

PENDANAAN

7
A. Rencana pembiayaan pengadaan Ruang Kelas dan Peralatan Praktek

Siswa secara keseluruhan

Sumber Pendanaan pada Program pengadaan Ruang Kelas dan

Peralatan Praktek Siswa Tahun ………….. di SMK ……………………..

berasal dari APBN Tahun Anggaran 20……. yang terbagi sebagai berikut :

Dana untuk pembangunan……… Ruang Kelas dari APBN Tahun

Anggaran 20………… adalah sebesar Rp. …………………

(……………………………….). Dan Dana untuk pengadaan Peralatan Praktek

Siswa sebesar Rp ………………………,-

(……………………………………….. )

BAB V

7
 PENUTUP

Dengan disusunnya Proposal Pogram Pelaksanaan Pengembangan

SMK Berbasis Ponpes Pada SMK …………………………….. ,

SMK……………………. memiliki salah satu rujukan dalam menyusun program

kerja sekolah yang dibuat setiap tahun pelajaran sehingga Visi dan Misi sekolah

akan mudah dicapai sesuai dengan tahapan-tahapannya.

SMK ………………………….. dalam menyelenggarakan Pendidikan dan

Pelatihan (DIKLAT) sesuai dengan Visi dan Misi Sekolah akan terus berupaya

pada penyiapan sumber daya manusia yang unggul sesuai dengan kebutuhan

pasar kerja, namun dalam mengimplementasikannya tentu kami masih sangat

membutuhkan bimbingan, motivasi dan perhatian antara lain dari Dinas

Pendidikan Propinsi ……………………, dari masyarakat dan lain-lain.

Akhirnya kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada Menteri

Pendidikan Dan Kebudayaan melalui Direktur PSMK dan Subdit nya , yang

selalu memberikan bimbingan, motivasi dan perhatian kepada SMK

……………………, semoga Allah SWT selamanya memberikan rahmat serta

karunia-Nya kepada kita semua dan kami berharap dengan disusunnya

Proposal ini SMK ………………………… mendapat kesempatan untuk

mendapatkan perhatian dan menyelenggarakan program tersebut dengan

sebaik-baiknya.

7
LAMPIRAN - LAMPIRAN

KOP YAYASAN

7
 SURAT KEPUTUSAN KETUA YAYASAN
YAYASAN ………………………
Nomor :…. /…../I/20…..
TENTANG
PENGANGKATAN
KEPALA SMK……………………………………..

Ketua Yayasan ………………………. ;

Meninbang :
a. Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan mendorong efektivitas Kegiatan
Belajar Mengajar SMK …………… untuk menghasilkan siswa/i yang berkualitas dan
berakhlakul karimah serta berwawasn kebangsaan yang dapat mengaktualisasikan dalam
kehidupan bermasyarakat dan bernegara.
b. Bahwa berdasarkan petimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a.perlu
menetapkan keputusan Ketua Yayasan dengan didasari pada asas kompetensi
untuk mengangkat dan menetapkan Kepala SMK …………………….
c. Bahwa nama yang tercantum dalam surat keputusan ini dipandang telah memenuhi
kriteria sebagai Kepala SMK……………………
Menginggat :
a. Undang-undang RI No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem PendidikanNasional
b. Peraturan Pemerintah RI Nomor : 25 Tahun 2000 tentang Otonomi Daerah
c. Akte Notaris Yayasan Daarul Hidayah Nomor : 12 tanggal 22 mei 2015

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Mengangkat saudara……………………. . sebagai Kepala Sekolah SMK
……………………..
Kedua : Kepada yang bersangkutan akan diberikan insentif yang sesuai dengan kemampuan Yayasan
Sebagai penyelengara pendidikan.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perbaikan
Seperlunya bila dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Demikian Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan Digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di………………
Pada tanggal……………………
Ketua Yayasan……………………

KOP SMK

7
 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

SMK…………………………
Nomor :…/01/I/20……

TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH
SMK…………………………….

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mencapai Tujuan Pendidikan

Nasional, melalui upaya peningkatan mutu, pemerataan
kesempatan memperoleh pendidikan, efisiensi
penyelenggaraan pendidikan, dan terpenuhinya
demokrasi pendidikan, perlu adanya dukungan dan peran
serta masyarakat yang lebih optimal.
b. Bahwa dukungan dan peran serta masyarakat perlu
didorong untuk bersinergi dalam suatu wadah komite
sekolah yang mandiri.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor. 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 1992 tentang Peran
serta Masyarakat dalam Pendidikan Nasional.
3. Keputusan Presiden RI No. 102 Tahun 2001 tentang
Kedudukan Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Departemen.
4. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.
053/U/2001 Tanggal 19 April 2001 tentang Standar
Pelayanan Minimal Penyelenggaraan Sekolah Bidang
Pendidikan Dasar dan Menengah.
5. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No.
044/U/2002 Tanggal 2 April 2002 tentang Dewan
Pendidikan dan Komite Sekolah.
Memperhatikan : Hasil Rapat Panitia Pembentukan SMK …… tanggal 26
Januari 2016.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Menetapkan Susunan Pengurus SMK………….. Periode
2016-2019 yang terdapat pada lampiran keputusan ini.
Kedua : Dengan berlakunya keputusan ini, maka keputusan tentang
Pengurus Komite Sekolah periode sebelumnya dinyatakan
tidak berlaku.

7
Ketiga : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : …………………..
Tangga1 : …………………..
Kepala
Kepala SDSMK……………………….
Negeri 3 Slatri,

(-------------------------------------------)

( …………………)

Lampiran Keputusan Kepala Sekolah

7
Nomor : …/01/I/20…..
Tanggal : ………………

SUSUNAN KOMITE SEKOLAH

SMK……………………………
MASA BAKTI TAHUN 20…… – 20…..
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

………………….,…………………
Kepala SMK……………………..

…………………………………
NIP.
……………………………….......

7
 KOP SMK
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

SMK…………………. . . . . . . .
Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG
PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PEJABAT/PANITIA
PENGADAAN PERALATAN PADA PROGRAM
PENGEMBANGAN SMK BERBASIS KOMUNITAS/PESANTRAEN SMK
...................................................
TAHUN 20…..

Menimbang : a. bahwa salah satu Program Pembangunan Unit Sekolah Baru adalah
pengadaan peralatan;
b. bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas dipandang perlu
membentuk dan mengangkat Pejabat/Panita Pengadaan Peralatan
c. bahwa nama-nama yang tercantum di dalam lampiran surat keputusan
ini
dipandang mampu dan memenuhisyarat untuk melaksanakan tugasnya
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara Tahun Anggaran 2017;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional
Pendidikan beserta perubahannya;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah
dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahannya ;

MEMUTUSKAN

KESATU: Menetapkan dan menugaskan nama-nama terlampir dalam Surat

Keputusan sebagai Pejabat/Panita Pengadaan Peralatan Praktik Siswa
SMK...........;

KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Pejabat Pengadaan Peralatan adalah sebagai berikut:
1. Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang/Jasa;
2. Menetapkan Dokumen Pengadaan;
3. Menetapkan besaran nominal Jaminan Penawaran;
4. Mengumumkan pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa;
5. Menilai kualifikasipenyedia Barang/Jasa, melalui
Prakualifikasi/Pascakualifikasi;
6. Melakukan evaluasi administrasi, teknis, dan harga terhadap penawaran

7
 yang masuk;
7. Menetapkan penyedia Barang/Jasa;
8. Mengumumkan pemenang;
9. Menjawab sanggahan;
10. Menyampaikan hasil pemilihan dan salinan Dokumen Pemilihan
Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
11. Menyimpan dokumen asli pemilihan Penyedia Barang/Jasa;
12. Membuat laporan hasil proses pengadaan Barang/Jasa.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pejabat/Panitia Pengadaan harus

berkoordinasi dan bertanggungjawab kepada Ketua Tim Pendiri/Kepala
Sekolah USB
SMK/Pejabat Pembuat Komitmen.
KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini dibebankan pada Daftar
Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Direktorat Pembinaan SMK
Tahun Anggaran 2017 melalui SMK……..
KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam
keputusan tersendiri dangan catatan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada
kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya
tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :
Pada tanggal

Kepala SMK…………..

...............................

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi................
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

7
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMK …………………….

Nomor :..........

Tanggal : . . . . . . . . . .

Pejabat/Panitia Pengadaan Peralatan Praktek Siswa

SMK . . . . . . . …..

NO NAMA UNSUR JABATAN DALAM

TIM
1. Sekolah/Instansi Ketua Tim
2. Lain Sekretaris merangkap
3. Sekolah Anggota
Anggota
Sekolah

Ditetapkan di

Tanggal

Kepala SMK…... . . . . .

.....................

7
 KOP YAYASA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH
SMK ……………………………
Nomor : . . . . . . .

T E N T A NG
PENGANGKATAN TIM PEMERIKSA DAN PENERIMA
HASIL PENGADAAN PERALATAN
PEMBANGUNAN SMK BERBASIS KOMUNITAS/PESANTREN
SMK .............

Menimbang : a. bahwa salah satu Program Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) SMK
adalah pengadaan peralatan;
b. bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas dipandang perlu
membentuk dan mengangkat Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima
Hasil Pengadaan Peralatan Praktik Siswa SMK ...........;
c. bahwa nama-nama yang tercantum didalam lampiran surat keputusan
ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk melaksanakan
tugasnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara Tahun Anggaran 2017;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional
Pendidikan beserta perubahannya;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan
Pendidikan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah
dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010Tentang Pengelolaan
dan Penyelenggaraan Pendidikan;
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahannya.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat nama-nama dalam lampiran Surat

Keputusan ini sebagai Tim Pemeriksa dan Penerima hasil pengadaan
Peralatan Praktik Siswa SMK...........;

KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil

Pengadaan Peralatan adalah sebagai berikut:
1. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan peralatan praktik
siswa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2. Menerima hasil pengadaan peralatan praktik siswa setelah melalui
pemeriksaan/ pengujian;
3. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil

7
 Pekerjaan.

KETIGA : Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan Peralatan bertanggung

jawab kepada Ketua Tim Pendiri/Kepala Sekolah USB SMK/Pejabat
Pembuat Komitmen.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya
tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala SMK……………………

...............................

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi................
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya

7
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMK …………………….

Nomor :..........

Tanggal : . . . . . . . . . .

Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan Peralatan

Pengembangan SMK Berbasis Kopmunitas/Pesantren
SMK . . . . . . .

NO NAMA UNSUR JABATAN DALAM

TIM
1. Kepala Program Ketua Tim
Studi
2. Sekretaris
Guru Produktif
3. Anggota
Guru Produktif

Ditetapkan di

Tanggal

Kepala SMK . . . . . .

.....................

7
 [kop surat sekolah]

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SMK......................

Nomor : . . . . . . . . . . .
T E N T A NG
PENGANGKATAN TIM PEMBANGUNAN SMK BERBASIS KOMUNITAS/PESANTREN
SMK .............
Menimbang : a. bahwa salah satu pemanfaatan dana Bantuan pengembangan SMK Berbasis
Komunitas/Pesantren adalah untuk pembangunan prasarana SMK.
b. bahwa dalam rangka kegiatan pelaksanaan pengembangan SMK Berbasis
Komunitas/Pesantren perlu dibentuk Tim Pembangunan Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK) ...........
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2017;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional
Pendidikan beserta perubahannya;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah dengan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
7. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahannya
8. Peraturan Presiden RI Nomor 73 tahun 2011 tentang Pembangunan Bangunan
Gedung Negara;
9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum nomor 45/PRT/M/2007 tentang
Pedoman Teknis Pembangunan Bangunan Negara; Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional Nomor 40 tahun 2008 tentang Standar Sarana dan Prasarana untuk
Sekolah Menengah Kejuruan/Madrasah Aliyah Kejuruan (SMK/MAK).

MEMUTUSKAN
KESATU : Membentuk Tim Pembangunan SMK Berbasis Komunitas/ Pesantren seperti
nama-nama terlampir.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Pembangunan SMK Berbasis Komunitas/Pesantren
seperti tertuang dalam Juknis antara lain sebagai berikut:
a) Mengarahkan dan membimbing Tim Pelaksana selama pekerjaan berlangsung;
b) Melaksanakan Pengadaan bahan material;
c) Mengadministrasikan Dokumen Keuangan (Kuitansi, Faktur, Pajak);

7
 d) Membuat laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri:
(1) Laporan berkala (laporan mingguan);
(2) Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima;
(3) Laporan ≥50%, dilengkapi dengan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
dan foto dokumentasi;
(4) Laporan akhir (100%) dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan 100%, Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100 %, Berita
Acara Serah Terima Aset dan foto dokumentasi.
KETIGA : Tim Pembangunan SMK bertanggung jawab kepada Kepala SMK/Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK).......................
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas tersebut
di atas.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala Sekolah SMK........................ ...............................

NIP.........................

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi................
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

7
Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah SMK : .............................
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

Tim Pembangunan SMK Berbasis Komunitas/Pesantren.....................

NO NAMA UNSUR JABATAN DALAM
TIM
1. Sekolah Ketua Tim
2. Sekolah Sekretaris
3. Sekolah Anggota
4 Sekolah Anggota
5. Sekolah Anggota

Ditetapkan di

Tanggal

Kepala SMK . . . . . .

.....................

7
 Kop Surat Sekolah

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

SMK......................
Nomor : . . . . . . . . . . .
T E N T A NG
PENGANGKATAN TIM PERENCANA DAN PENGAWAS PEMBANGUNAN SMK BERBASIS
KOMUNITAS/PESANTREN
SMK .............
TAHUN 2017
Menimbang : 1. bahwa salah satu pemanfaatan dana Bantuan Pengembangan SMK Berbasis
Komunitas/ Pesantren adalah untuk pembangunan prasarana SMK.
2. bahwa dalam rangka kegiatan pelaksanaan pembangunan sekolah perlu dibentuk
Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK) ...........

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara Tahun Anggaran 2017;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan
beserta perubahannya;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010Tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahannya;
7. Peraturan Presiden RI Nomor 73 tahun 2011 tentang Pembangunan Bangunan
Gedung Negara;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum nomor 45/PRT/M/2007 tentang Pedoman
Teknis Pembangunan Bangunan Negara;
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 40 tahun 2008 tentang Standar
Sarana dan Prasarana untuk Sekolah Menengah Kejuruan/Madrasah Aliyah
Kejuruan (SMK/MAK).

MEMUTUSKAN

KESATU : Membentuk Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK Berbasis

Komunitas/Pesantren , seperti nama-nama terlampir.

7
KEDUA : Tim Perencana SMK Berbasis Komunitas/Pesantren mempunyai tugas:
Tugas Perencana:
a) Melakukan persiapan dokumen pendukung pengurusan Izin Mendirikan Bangunan
(IMB);
b) Membuat gambar rencana bangunan yang terdiri dari :
(1) Tata letak bangunan (site plan);
(2) Denah, Tampak, Potongan;
(3) Instalasi listrik penerangan dan daya;
(4) Instalasi air bersih;
(5) Instalasi air kotor;
(6) Instalasi mekanikal dan elektrikal;
(7) Gambar detail meliputi: pondasi, sloof, kolom, balok, pembesian/penulangan,
lantai, plafon, kusen pintu dan jendela, pintu dan jendela, kuda-kuda, dan atap,
sesuai dengan kaidah konstruksi tahan gempa.
c) Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja);
d) Membuat Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang ditanda tangani oleh Kepala
SMK dan PPK Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana;
e) Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB);
f) Membuat Rencana Kerja dan Syarat-syarat (administrasi dan teknis);
g) Membuat jadual pelaksanaan pekerjaan/kurva S;
h) Membantu Tim Pembangunan dalam pembuatan laporan.

Tim Pengawas:
a) Membantu Tim Pembangunan, mengarahkan dan membimbing Tim pelaksana
selama pekerjaan berlangsung;
b) Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima di lokasi;
c) Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan pembangunan;
d) Membantu Tim Pembangunan SMK Berbasis Komunitas/Pesantren membuat
laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri:
(1) Laporan berkala (laporan mingguan);
(2) Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima;
(3) Laporan ≥50%, dilengkapi dengan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
dan foto dokumentasi;
(4) Laporan akhir (100%) dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan 100%, Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100 %, Berita Acara
Serah Terima Aset dan foto dokumentasi.

KETIGA : Tim Perencana dan Pengawas bertanggung jawab kepada kepala SMK/Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK)......................

7
KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini dibebankan pada Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Direktorat Pembinaan SMK Tahun
Anggaran 2017 melalui SMK..........

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala Sekolah
SMK........................ ...............................

………………………………..
NIP.........................

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi................
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

7
Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah SMK : .............................
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

Tim Perencana Dan Pengawas

Pembangunan SMK Berbasis Komunitas/Pesantren
SMK………………………………..
NO NAMA UNSUR JABATAN DALAM
TIM
1. Sekolah/Masyarakat Ketua Tim
2. Sekolah/Masyarakat Anggota
3. Sekolah/Masyarakat Anggota
4 Sekolah/Masyarakat Anggota
5. Sekolah/Masyarakat Anggota

Ditetapkan di

Tanggal

Kepala SMK . . . . . .

.....................

7
 KOP SURAT SEKOLAH

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : Kepala SMK…………….
Alamat : ………………………………
Kabupaten/Kota…………………
Provinsi…………………..
Menyatakan sebagai berikut :
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah,
bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan Pengembangan
SMK Berbasis Komunitas/Pesantren sesuai Surat Perjanjian Pemberian Bantuan;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di lingkungan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Lingkungan Dinas
Pendidikan Provinsi.................. serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran
peraturan yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Jakarta,.....................
Pembuat Pernyataan,
Materai 6000

__________________

KOP SURAT SEKOLAH

7
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………
NIP :………………………………
Jabatan :………………………………
Alamat :………………………………
Kabupaten/Kota…………………
Provinsi………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Sehubungan dengan Surat Perjanjian Pemberian

Bantuan………… ……………………… Nomor:………Tanggal……………. dengan nilai sebesar
Rp…………………… (………………………….), saya bertanggung jawab atas kebenaran pelaksanaan
bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik, administrasi, maupun keuangan dan segala akibat yang
timbul di kemudian hari sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami. Demikian surat pernyataan tanggung
jawab mutlak ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,…………………………………..
Kepala SMK…………………………….

Materai 6000

…………………………………………….
NIP………………………………………..

SURAT PERNYATAAN

7
 SANGGUP MELAKSANAKAN SERAH TERIMA ASET

Yang bertanda tangan di bawah in :

Nama : ………………………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan SMK Perbasis
Komunitas/ Pontren
Alamat : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melakukan

1. Serah terima aset dan bangunan hasil dari bantuan SMK
Berbasis Komunitas/Pesantren dari Direktorat Pembinaan SMK
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI kepada Yayasan…
2. melaksanakan Administrasi pencatatan aset dan bangunan dari
bantuan USB SMK……………….. dari Direktorat Pembinaan
SMK Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI dengan baik
dan benar

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar benar nya

dan tanpa paksaan dari siapapun
……………. …………….20…
Ketua Tim Bantuan
SMK Berbasis
Komunitas/Pesantren

---------------------------------

7
JUMLAH SISWA DALAM 3 TAHUN PELAJARAN TERAKHIR

JUMLAH SISWA
Tahun Pelajaran 20……/20…….
Jumlah Kelas dan Jumlah Siswa per Tingkat
No Program Tingkat I Tingkat 2 Tingkat 3 Jumlah
. Keahlian Kelas Siswa Kelas Siswa Kelas Siswa Kelas Siswa

1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah

JUMLAH SISWA
Tahun Pelajaran 20……/20…….
Jumlah Kelas dan Jumlah Siswa per Tingkat
No Program Tingkat I Tingkat 2 Tingkat 3 Jumlah
. Keahlian Kelas Siswa Kelas Siswa Kelas Siswa Kelas Siswa

1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah

JUMLAH SISWA
Tahun Pelajaran 20……/20…….
No Program Jumlah Kelas dan Jumlah Siswa per Tingkat
. Keahlian Tingkat I Tingkat 2 Tingkat 3 Jumlah

7
 Kelas Siswa Kelas Siswa Kelas Siswa Kelas Siswa

1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah

.............................,............... 20...
Kepala,

__________________

Contoh SitePlan/Master Plan di dalam nya menggambarkan dimana letak posisi

bangunan yang direncanakan akan di bangun/direhabilitasi dari dana bantuan
SMK Berbasis Komunitas/Pesantren

7
 Ruang Ruang Ruang Kelas
Kelas Kelas Ruang Kelas Ruang Kelas yang akan Ruang Kelas
yang akan yang akan direhabilitasi
dibangun dibangun

Ruang Pramuka Ruang Praktek

Siswa
yang Akan
dibangun
Ruang Osis
Ruang Praktek

Perpustakaan LAPANGAN UPACARA

Ruang Praktek
Aula

Ruang Kantor
Ruang BP

Jalan Perkotaan

Analisa kebutuhan Ruangan Praktek Siswa

Ruang Tahun Pelajaran 20…..-20……

7
 Ruang Keku Keterangan
Ruang
Kondisi Yg Ra
Laboratorium Yang dibu
rusak ngan
Ada
tuhkan

1. Ruang Kelas 11 2 14 3 Kekurangan 3

2. TKJ 1 - 2 1 Kekurangan 1
3. Pemasaran 1 - 2 1 Kekurangan 1
4. TSM 1 - 2 1 Kekurangan 1
5. KKPI 1 - 2 1 Kekurangan 1
6. Lab Bahasa 1 - 1 - Cukup
7. Akuntansi - - 1 1 Kekurangan 1
8. Perpustakaan 1 - 2 1 Kekurangan 1
9. Adm Perkantoran - - 1 1 Kekurangan 1
10. Lab Internet 1 - 1 - Cukup
Jumlah 18 2 28 10

CONTOH SITE PLAN

7
LAMPIRAN

7
1. Komponen sarana prasarana yang dilengkapi dengan:
a. Site plan atau master plan (berskala minimal 1:200/dilengkapi ukuran)
keseluruhan bangunan/massa bangunan yang ada di lokasi;
b. Foto kondisi awal ruang/ bangunan yang akan dibangun/direhabilitasi
melalui dana bantuan Pengembangan SMK Berbasis
Komunitas/Pesantren.
2. Foto copy kepemilikan lahan sendiri (Lahan SMK Negeri milik Pemerintah
Daerah, SMK Swasta milik Yayasan) minimal dapat mendirikan bangunan
dengan luas yang telah ditentukan, dan memperhatikan Koefisien Dasar
Bangunan (KDB) 60%, yang dibuktikan dengan Sertifikat Tanah/Akta Hibah/
Wakaf yang dibuat oleh Pejabat Pembuatan Akta Ikrar Wakaf (PPAIW)/
Pelepasan hak ulayat/adat atas tanah dan masih tersedia lahan/tempat untuk
pengembangan SMK Berbasis Komunitas/Pesantren;
3. Memiliki minimal 216 peserta didik pada bidang keahlian;
4. Foto Copy ijin operasional/ijin pendirian sekolah dari pihak yang berwenang;
5. Foto Copy surat pengangkatan Kepala SMK;
6. Memiliki ijin operasional pondok pesantren dari Kementerian Agama;
7. Surat pernyataan kesanggupan dari Dinas Pendidikan Provinsi untuk;
a) Melakukan pencatatan serah terima aset hasil Bantuan Pengembangan
SMK Berbasis Komunitas/Pesantren bagi SMK Negeri.
b) Mengetahui serah terima aset hasil Bantuan Pengembangan SMK
Berbasis Komunitas/Pesantren dari Kepala Sekolah ke Yayasan bagi SMK
Swasta.
8. Bagi SMK Swasta. Foto Copy Akta Pendirian Yayasan. Kepala Sekolah
Bukan merupakan pembina dan/atau pengurus dan/atau pengawas
yayasan penyelenggara SMK yang bersangkutan.
9. Profil SMK
10. Propil Pondok Pesantren
11. Photocopy Sertfikat NDS (Nomor Data Sekolah)
11..Photocopy Sertfikat Akreditasi Sekolah
12. Photocopy Rekening Tabungan di Bank Jabar