SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir/ Umur :
Agama :
Status : Orang Tua / Wali
Alamat :

Selaku Orang Tua / wali murid dari siswa kelas VI Tahun Pelajaran 2020/2021 SD Negeri
Sumberwuluh 04 yang bernama atau datanya sebagai berikut :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Nama orang tua/wali :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dan data tersebut
diatas untuk dijadikan dasar penulisan ijazah dan administrasi yang lain. Apa bila dikemudian
hari terjadi kesalahan sayalah yang bertanggungjawab dan tidak menyalahkan atau menuntut
pihak sekolah, atas perhatiannya saya sampaikan terimakasih

Sumberwuluh, 16 Juni 2021

Yang menyatakan

Materai
10.000

………………………………..