PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI ……………………………….
(TERAKREDITASI …. )
Jln…………………………………………………………………………

REKOMENDASI
Nomor: ….…../……../

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………..
NIP : xxxxxxxx xxxxxx x xxx
Pangkat/Golongan : ……………………………
Jabatan : ……………………………

Merekomendasikan kepada siswa/siswi Kelas XII ………….. berikut ini :

Nama : ……………………………
NIS / NISN : xxxxx
Kelas : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………
Alamat : ……………………………

Untuk mengikuti pendaftaran seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan

Kendari, tahun 2022 melalui jalur PMDP/bebas tes.
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kendari, …………………2024
Kepala Sekolah,

………………………………………
NIP………………………………….
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMELIA DWI JULIANI

Tempat/Tanggal Lahir : Ulusena Jaya, 30 Juli 2006

Alamat : Desa Ulusena Jaya Kecamatan Kolono Kab. Konawe Selatan

Asal sekolah : SMA Negeri 5 Konawe Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan LULUS di Poltekkes Kemenkes Kendari
melalui Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP), saya tidak akan mengundurkan diri dan
bersedia mengikuti Program Kreatifitas Mahasiswa (PKM) sesuai minat saya. Demikian surat
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 07 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan

AMELIA DWI JULIANI

 SURAT PERNYATAAN MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMELIA DWI JULIANI

Tempat/Tanggal Lahir : Ulusena Jaya, 30 Juli 2006

Alamat : Desa Ulusena Jaya Kecamatan Kolono Kab. Konawe Selatan

Asal sekolah : SMA Negeri 5 Konawe Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap menerima segala keputusan panitia Penerimaan
Mahasiswa Baru Poltekkes Kemenkes Kendari dan jika tidak lulus maka saya tidak akan
menuntut kembali segala biaya yang telah dikeluarkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 07 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan

AMELIA DWI JULIANI

 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMELIA DWI JULIANI

Tempat/Tanggal Lahir : Ulusena Jaya, 30 Juli 2006

Alamat : Desa Ulusena Jaya Kecamatan Kolono Kab. Konawe Selatan

Asal sekolah : SMA Negeri 5 Konawe Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa, data dalam pengisian formulir pendaftaran adalah benar, dan
apabila dikemudian hari ternyata data ini tidak benar dan tidak memenuhi syarat dalam
persyaratan penerimaan Mahasiswa Baru, maka saya siap menerima resiko sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Kendari (Tidak Lulus). Demikian surat
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 07 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000
AMELIA DWI JULIANI