MAJELIS DIKTI LITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

AKADEMI KEBIDANAN MUHAMMADIYAH KOTIM

Terakreditasi LAM-PTKes No : 0042/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2017
Jalan Pramuka No.100 Sampit 74322 Telpon (Fax):0531-20652111

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp :
Dengan ini bersedia membantu mahasiswa AKBID MUHAMMADIYAH KOTIM atas
nama Olga Ovilea Damayanti semester V tingkat III Angkatan XII untuk menjadi Keluarga
Binaan sebagai syarat Praktik Kebidanan Komunitas tahun ajar 2021/2022.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan kesadaran yang penuh dan tidak ada
paksaan dari siapapun.

Sampit,……………. 2021

Mahasiswa, KK Binaan,

………………….. …………………..
Mengetahui,
Pembimbing Akademik (PKL)

…………………..