KEMENTERIAN AGAMA R.I.

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI KUDUS

Jl. Conge Ngembalrejo Kotak Pos 51 Kudus 59322 Telp. (0291) 438818 Fax. 441613
Email :kudus.iain@gmail.comWebsite

Nomor : 001/In.37/R3/27/2022
Hal : Surat Izin

Yth.
PT. PURA BARUTAMA
(unit selongsong)
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sesuai dengan program yang akan berlangsung, kami akan melaksanakan Kuliah Kerja lapangan
(KKL) yang diadakan di pulau Bali. Sehubungan dengan adanya acara tersebut, kami
memberikan keterangan kepada mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : ……………………………………………..
NIM : ……………………………………………..
Fakultas : ……………………………………………..
Prodi : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No/HP : ……………………………………………..
Menyatakan bahwa nama diatas tidak dapat berangkat bekerja mulai tanggal 30 Mei – 04 Juni
2022 dikarenakan ikut Program kuliah kerja Lapangan (KKL). Demikian surat izin ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
TerimakasihS
Kudus, 27 Februari 2022

Mahasiswa Kaprodi KPI IAIN Kudus

Moh Badrul Ula Dr. Ahmad Zaini, Lc., M.S.I

Mengetahui,
Dekan FDKI IAIN Kudus

Dr. Masturin, M. Ag.