YAYASAN PEMBINA UNIVERSITAS MURIA KUDUS

UNIVERSITAS MURIA KUDUS

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
Gondangmanis Bae Kudus PO BOX 53 Telp (0291) 438229 ext. 147Fax (0291) 437198
website: www.pgsd.umk.ac.idEmail: pgsd@umk.ac.id

Kudus, Februari 2021

Perihal : Permohonan Izin

Lampiran : 1 lampiran

Yth.
Bapak/ Ibu wali Mahasiswa

di tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka melaksanakan Program Perkuliahan Kuliah Kerja Lapangan (KKL) Semester
Genap Tahun 2020/2021, Program Studi Pendidikan Guru Sekolah Dasar Fakultas Keguruan dan
Ilmu Pendidikan Universitas Muria Kudus berencana akan melaksanakan kegiatan di Pulau Bali
yang Insyaallah akan dilaksanakan pada Bulan Juli 2021. Maka kami mohon kesediaan
Bapak/Ibu wali mahasiswa untuk dapat mengisi form perizinan wali terlampir.

Demikian dari tim Kuliah Kerja Lapangan (KKL) Program Studi Pendidikan Guru Sekolah Dasar,
atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Ka.Program Studi PGSD Ketua Tim KKL

Imaniar Purbasari, M.Pd. Moh. Syafruddin Kuryanto, S.Si, M.Or

NIDN. 0619128801 NIDN. 0604059102
 YAYASAN PEMBINA UNIVERSITAS MURIA KUDUS
UNIVERSITAS MURIA KUDUS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
Gondangmanis Bae Kudus PO BOX 53 Telp (0291) 438229 ext. 147Fax (0291) 437198
website: www.pgsd.umk.ac.idEmail: pgsd@umk.ac.id

LEMBAR PERIZINAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama :

Alamat :

No HP Orang tua :

Merupakan wali dari mahasiswa dengan data berikut:

Nama :

NIM :

Kelas :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami (mengizinkan / tidak mengizinkan*) mahasiswa

tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Lapangan (KKL) di Pulau Bali yang
diselenggarakan oleh PGSD Universitas Muria Kudus, dengan alasan:
.............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenar-benanya untuk dijadikan maklum.

Bapak/ Ibu Wali Mahasiswa

(........................................................)

*) coret yang tidak perlu