KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA
Sekretariat : Kompleks Ged. Basic Science FMIPA
Jln.WR Supratman, Kandang Limun Bengkulu 38371
Email : Himakim13@gmail.com

Nomor : 010/SP/F1B/KBS/Pan-Pel/KST/UN30.12/UNIB/III/2022 15 April 2022

Hal : Permohonan Izin Orang Tua/Wali
Lampiran :-

Kepada
Yth. Orang Tua/Wali
Di tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Kemah Bakti Sosial (KBS) dengan tema
“Gerakkan Hati, Larutkan Perbedaan, Reaksikan Keseragaman dan Hasilkan Ikatan
Kekeluargaan” prodi S1 Kimia Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam tahun 2022/2023
yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Kimia.
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
No.Telp/HP :
Selalu orang tua/wali dari:
Nama :
NPM :
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Kemah Bakti Sosial (KBS), yang
dilaksanakan pada:
Hari : Jumat s/d Minggu
Tanggal : 20-22 Mei 2022
Tempat : Desa Taba Padang Kec. Seberang Musi Kab. Kepahiang
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya
………………..,……………..,20…

Orang Tua/Wali

…………………………. ……………………….