SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Marlev Dwinugraha Labola
NIM : 2206070001
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Roswita Derang Suban
NIM : 2206070003
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Kristiana Lia Nuketi
NIM : 2206070005
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Shellin Tyoko Djhamou
NIM : 2206070007
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Elisabeth Dhina
NIM : 2206070009
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Wulan Paramitha Putri
NIM : 2206070011
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Irene Bhoki
NIM : 2206070013
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Prima Oktaviana Seuk Bria
NIM : 2206070015
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Indri Florensia Eda Mbali
NIM : 2206070017
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Maria Elfrida Nona Risty
NIM : 2206070019
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Anastasia Nena Wea
NIM : 2206070021
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Agnes Trice Lodo
NIM : 2206070023
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Yohanita Dwi Pascalia Parada
NIM : 2206070025
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Stefani Nelsa Fanmey
NIM : 2206070027
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Giovani Anggasta Elma Boru
NIM : 2206070029
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Vianelda O. Mautelu
NIM : 2206070031
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Hilarion Binarno
NIM : 2206070033
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Bate Dida
NIM : 2206070035
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Vildy Yulita Zacharya
NIM : 2206070037
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Rode Margaretha Tapikap
NIM : 2206070039
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Yosefina Indrymayu Wea Owa
NIM : 2206070041
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Selfiana Nona Erlinda
NIM : 2206070043
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Asryanti Jacoba pally
NIM : 2206070045
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Lidiana Jun
NIM : 2206070047
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Cleo davina Manaha
NIM : 2206070049
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Luciana dellashania Goa
NIM : 2206070051
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Fitri Holi Dima
NIM : 2206070053
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Gracia Cindy Rambu Ngana Kalimandang
NIM : 2206070055
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Sonya Maria Koen
NIM : 2206070057
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Yuvantry Enggelina Tana
NIM : 2206070059
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Delvita Luruk
NIM : 2206070061
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Nur Anissa rahman
NIM : 2206070063
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Marthinus Radja
NIM : 2206070065
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Korneliana Reni
NIM : 2206070067
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Chionia Dewinda Lugu Leyn
NIM : 2206070069
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Ludgerus Poni
NIM : 2206070071
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Vebronia Emilia Soni
NIM : 2206070073
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Maria Videlia Rambu P. Djara
NIM : 2206070075
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : Teni Maryo Tofeto
NIM : 2206070077
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama :
NIM :
Prodi/Jurusan : Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Student Day yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Progran Studi Kimia Fakultas Sains
dan Teknik Universitas Nusa Cendana yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 & 17 September 2022

Tempat : Lingkungan Prodi Kimia FST UNDANA
Kegiatan : Student Day

Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindak lanjuti untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Kupang, ...... …………… 2022

…..…………………….............
(Orang Tua/Wali)