SURAT PERNYATAAN

HOME VISITE ( KUNJUNGAN RUMAH )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : Gilang Desta Gumelar

NPM : CKR0220055

Prodi : Keperawatan

Institusi : STIKes Kuningan

Dengan ini, telah melakukan pemeriksaan perkembangan anak dg menggunakan KPSP pada anak :

Nama Klien : Rafiansyah azhar

Usia : 2tahun 8 bulan (32bulan)

Alamat : Blok Birit Dayeuh Rt 03 Rw 03 Desa Cikananga Kecamatan Garawangi

Atas segala perhatian dan bentuk kerja samanya, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Kuningan, 13 November 2023

Mahasiswa Orang Tua

( .......................................)

Mengetahui
Koordinator Stase Kep. Anak

Ns. Nanang Saprudin, S.Kep., M.Kep

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI KLIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Klien : Rafiansyah azhar

Usia :2 tahun 8 bulan (32bulan)

Alamat : Blok Birit Dayeuh Rt 03 Rw 03 Desa Cikananga Kecamatan Garawangi

Menyatakan bahwa :

a. Telah mendapat penjelasan tentang segala tindakan pemeriksaan perkembangan anak

b. Telah memahami manfaat dan tujuan dari segala tindakan yang diberikan

Dengan pertimbangan diatas, dengan ini saya selaku orang tua klien mengijinkan berpartisipasi untuk

diberikan pemeriksaan perkembangan anak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan,13 November 2023

Orang tua Klien

( ......................................)
 LAMPIRAN DOKUMENTASI

Lampirkan hasil dokumentasi pemeriksaan perkembnagan anak yang telah dilakukan pada klien berupa photo

kegiatan serta lampirkan formulir isian KPSP.

 SURAT PERNYATAAN

HOME VISITE ( KUNJUNGAN RUMAH )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :Gilang Desta Gumelar

NPM :CKR0220055

Prodi :S1 Ilmu Keperawatan

Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan

Dengan ini, telah melakukan pemeriksaan menggunakan pendekatan MTBS pada anak :

Nama Klien :

Usia :

Alamat :
Atas segala perhatian dan bentuk kerja samanya, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Kuningan, ......................... 2023

Mahasiswa Orang Tua

( .........................................................) ( .................................. )

Mengetahui
Koordinator Stase Kep. Anak

Ns. Nanang Saprudin, S.Kep., M.Kep

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI KLIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Klien :

Usia :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

a. Telah mendapat penjelasan tentang segala tindakan pemeriksaan anak dengan pendekatan MTBS

b. Telah memahami manfaat dan tujuan dari segala tindakan yang diberikan dengan pendekatan MTBS

Dengan pertimbangan diatas, dengan ini saya selaku orang tua klien mengijinkan berpartisipasi untuk

diberikan pemeriksaan anak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Cirebon,...................... 2022

Orang tua Klien

( ......................................)

LAMPIRAN DOKUMENTASI

Lampirkan hasil dokumentasi pemeriksaan anak dg pendekatan MTBS yang telah dilakukan pada klien berupa

photo kegiatan serta lampirkan formulir isian MTBS