JALUR MASUK Ujian Masuk PTKIN (UM-PTKIN)

NO. PENDAFTARAN 42242900450

PANITIA PELAKSANA SELEKSI PENERIMAAN CALON MAHASISWA BARU
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Telepon (0291) 438818,432677 Faksimile (0291) 438818, 441613,
Jalan Conge Ngembalrejo Kotak Pos 51 Kudus 59322,
Email : rektorat@iainkudus.ac.id
Website : www.iainkudus.ac.id

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA / WALI

UNTUK MENGIKUTI KULIAH DI IAIN KUDUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ashar
Alamat : Dk.Tambak Gojoyo RT/RW : 01/10, Wedung, Kec. Wedung, Kab. Demak
Pekerjaan : Pedagang Kecil

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : AMANIATUL IZZA

No. Ujian / NIM : 42242900450
Fakultas : Dakwah dan Komunikasi Islam
Prodi : Manajemen Dakwah
Alamat : Dk.Tambak Gojoyo RT/RW : 01/10, Wedung, Kec. Wedung, Kab. Demak

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas untuk mengikuti
PERKULIAHAN TATAP MUKA OFFLINE pada Semester Gasal Tahun Akademik 2022/2023 di Institut Agama
Islam Negeri Kudus serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/menyetujui Kudus, 06 Juli 2022

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Baru

ASHAR AMANIATUL IZZA