REKOMENDASI

Nomor: MA.21.11.0007/Rek/ /II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KM. Suriani, S. Pd. I.

NIP : 19790415 200604 2 027
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I/IIId
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Kec. Malangke Kab. Luwu Utara
Nama Madrasah : MA As`adiyah No. 8 Belawa Baru
Alamat : Jl. Datuk Sulaiman Belawa Baru
Desa Pattimang Kec. Malangke Kab. Luwu Utara
NPSN Madrasah : 69851115
NSM : 131273220229

Merekomendasikan kepada siswa/siswi Kelas XII Agama berikut ini :

Nama : EVI ELVIRA

NIS / NISN : 131273220229210069/0059512326
Kelas : XII Agama
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Lara Kec. Baebunta Selatan

Untuk mengikuti pendaftaran seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan

Kendari, Tahun 2024 melalui jalur PMDP/bebas tes.
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Belawa Baru, 21 Februari 2024

Kepala Madrasah,

KM. SURIANI, S. Pd. I.

NIP. 19790415 200604 2 027
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVI ELVIRA

Tempat/Tanggal Lahir : Data Orai, 04 Desember 2005

Alamat : Dsn. Lara Kec. Baebunta Selatan

Asal sekolah : MA As’adiyah No. 8 Belawa Baru

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan LULUS di Poltekkes Kemenkes Kendari
melalui Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP), saya tidak akan mengundurkan diri dan
bersedia mengikuti Program Kreatifitas Mahasiswa (PKM) sesuai minat saya. Demikian surat
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belawa Baru, 21 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan

(.................................................)
SURAT PERNYATAAN MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVI ELVIRA

Tempat/Tanggal Lahir : Data Orai, 04 Desember 2005

Alamat : Dsn. Lara Kec. Baebunta Selatan

Asal sekolah : MA As’adiyah No. 8 Belawa Baru

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap menerima segala keputusan panitia Penerimaan
Mahasiswa Baru Poltekkes Kemenkes Kendari dan jika tidak lulus maka saya tidak akan
menuntut kembali segala biaya yang telah dikeluarkan. Demikian surat pernyataan ini saya
buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belawa Baru, 21 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVI ELVIRA

Tempat/Tanggal Lahir : Data Orai, 04 Desember 2005

Alamat : Dsn. Lara Kec. Baebunta Selatan

Asal sekolah : MA As’adiyah No. 8 Belawa Baru

Dengan ini menyatakan bahwa, data dalam pengisian formulir pendaftaran adalah benar,
dan apabila dikemudian hari ternyata data ini tidak benar dan tidak memenuhi syarat dalam
persyaratan penerimaan Mahasiswa Baru, maka saya siap menerima risiko sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Kendari (Tidak Lulus). Demikian surat
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belawa Baru, 21 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000
(.................................................)