SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : Yaya Suryamiharja

Alamat Orang tua/wali : Kp. Kudang Kopi, RT/RW 04/05, Desa Pakemitan Kidul,Kec Ciawi,
kab Tasikmalaya
Nomor HP Orang tua/wali : 085759104515
Pekerjaan Orang tua/wali : Wiraswasta

adalah orang tua/wali dari mahasiswa Pendidikan Ekonomi Universitas Siliwangi

Nama : Riska Mustika Sari

Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya,31 Mei 2002
NPM : 212165066
Program Studi : Pendidikan Ekonomi
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Alamat Sesuai KTP/KK : Kp. Kudang Kopi, RT/RW 04/05, Desa Pakemitan Kidul,Kec Ciawi,
kab Tasikmalaya
Nomor HP : 087725148255

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak memiliki Surat bukti setoran pajak kendaraan
bermotor roda empat.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Tasikmalaya, 22 Februari 2023

Yang Menyatakan
Orang tua/wali,

...................................................