FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD NEGERI 10 LANDONO

NPSN : 40401919
Nama Bangunan
Bangunan Ruang Kelas 1 - 4

: NUP (No Urut Perolehan) : Desa Asaria Kec. Sabulakoa Konawe Selatan
-4.035630391101411, 122.30688344607586
Alamat Provinsi Sulawesi Tenggara
:

Kabupaten/Kota : 264 m2 Jumlah Lantai : 1

Koordinat :

Luas Bangunan :

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Sangat Sangat Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
Ringan Berat Tdk Ada BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00 RUANGAN
BANGUNAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% 12.00% 2.40%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi tidak
Kolom unit 30 membahayakan keselamatan 7 4 0.00 0.00 0.08 0.07 0.00 0.00 0.00 15% 10.00% 1.48%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi tidak
Balok unit 4 membahayakan keselamatan 2 2 0.00 0.00 0.18 0.25 0.00 0.00 0.00 43% 8.00% 3.40%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi tidak
Atap % 100 membahayakan keselamatan 72% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 50% 7.00% 3.53%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi tidak
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 membahayakan keselamatan 60% 0.00 0.00 0.00 0.30 0.00 0.00 0.00 30% 21.50% 6.45%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 90% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.63 0.00 0.00 63% 10.00% 6.30%

Lantai % 100 60% 30% 0.00 0.00 0.21 0.15 0.00 0.00 0.00 36% 14.50% 5.22%

Kusen unit 21 8 0.00 0.00 0.00 0.19 0.00 0.00 0.00 19% 1.00% 0.19%

Pintu unit 3 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.50% 1.05%

Jendela unit 18 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 2.00% 1.40%

Finishing Plafond % 100 75% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.53 0.00 0.00 53% 3.00% 1.58%
Finishing Dinding % 100 45% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.32 0.00 0.00 32% 4.00% 1.26%
Finishing Kusen & Pintu % 100 70% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.49 0.00 0.00 49% 2.00% 0.98%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga 20% 1.00% 0.20%
biaya perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 24 15 0.00 0.00 0.00 0.31 0.00 0.00 0.00 31% 1.50% 0.47%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 35.91%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN MASSA BANGUNAN / RUANGAN

Rusak Sedang =
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

( SAILAN, S.Pd., M.Pd )

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

( MUTAKHIR HIDAYAT, ST., MT )

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan Kab/Kota/Provinsi

ERAWAN SUPLA YUDA, S.Pd., M.Pd

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung