FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD INPRES KAYAWU

NPSN : 40103264

Nama Bangunan : Bangunan C (1 Ruang: Perpustakaan)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jln. Opo Worang no. 24, Lingkungan 4, Kelurahan Kayawu, Kecamatan Tomohon Utara, Kota Tomohon

Kabupaten/Kota : Kota Tomohon Provinsi Sulawesi Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 98 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan 35% 12,00% 4,20%
1/250 L
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Kolom unit 15 tidak membahayakan keselamatan 5 10 0,00 0,00 0,12 0,33 0,00 0,00 0,00 45% 10,00% 4,50%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 15 tidak membahayakan keselamatan 15 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 8,00% 5,60%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 50% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 35% 7,00% 2,45%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 30% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,21 0,00 0,00 21% 21,50% 4,52%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 99% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,69 0,00 0,00 69% 10,00% 6,93%

Lantai % 100 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 14,50% 0,00%

Kusen unit 15 0 0 0 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 1,00% 0,00%

Pintu unit 3 3 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 1,50% 0,75%

Jendela unit 8 1 7 0,00 0,00 0,04 0,44 0,00 0,00 0,00 48% 2,00% 0,96%

Finishing Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 3,00% 2,10%
Finishing Dinding % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 4,00% 2,80%
Finishing Kusen & Pintu % 100 50% 0,00 0,00 0,00 0,25 0,00 0,00 0,00 25% 2,00% 0,50%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1,00% 0,00%

Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-
Instalasi Air Bersih Estimasi keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% biaya 20% 1,00% 0,20%
instalasi baru
Drainase Limbah m1 4 0 4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 1,50% 1,05%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 36,56%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung