FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMAN 7 Mataram

NPSN : 50204513

Nama Bangunan : Bangunan Mushollah

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : JL. ADISUCIPTO NO. 69 AMPENAN. Desa/Kelurahan, : Pejeruk

Kabupaten/Kota : Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat

Koordinat : Lintang -8.566355 ; Bujur 116.092912

Luas Bangunan : 360 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Ada kerusakan, namun diindikasi

Kolom unit 32 tidak membahayakan keselamatan 13 5 12 2 0.00 0.00 0.05 0.19 0.04 0.00 0.00 29% 10.00% 2.86%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 4 tidak membahayakan keselamatan 2 2 0.00 0.00 0.00 0.25 0.35 0.00 0.00 60% 8.00% 4.80%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 40% 25% 35% 0.00 0.00 0.00 0.13 0.25 0.00 0.00 37% 7.00% 2.59%
pemanfaatan ruang/bangunan

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 25% 10% 45% 25% 0.00 0.00 0.04 0.23 0.18 0.00 0.00 44% 21.50% 9.35%

Plafond % 100 75% 25% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.53 0.21 0.00 74% 10.00% 7.38%

Lantai % 100 10% 10% 35% 45% 0.00 0.00 0.04 0.18 0.32 0.00 0.00 53% 14.50% 7.61%

Kusen unit 19 7 12 0.00 0.00 0.00 0.18 0.44 0.00 0.00 63% 1.00% 0.63%

Pintu unit 25 8 1 16 0.00 0.00 0.01 0.32 0.00 0.00 0.00 33% 1.50% 0.50%

Jendela unit 21 3 12 6 0.00 0.00 0.00 0.29 0.20 0.00 0.00 49% 2.00% 0.97%

Finishing Plafond % 100 15% 85% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.60 0.00 0.00 60% 3.00% 1.79%
Finishing Dinding % 100 80% 75% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.53 0.00 0.00 53% 4.00% 2.10%
Finishing Kusen & Pintu % 100 15% 85% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.60 0.00 0.00 60% 2.00% 1.19%
Material, dimensi, dan konstruksi jaringan listrik diindikasi tidak sesuai
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila ada, 100% 1.00% 1.00%
Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)
Material, dimensi, dan konstruksi sistem penyediaan air diindikasi tidak
Instalasi Air Bersih Estimasi sesuai dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila 100% 1.00% 1.00%
ada, Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)
Drainase Limbah m1 15 3 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.68 0.00 68% 1.50% 1.02%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
#VALUE! 44.78%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN =
#VALUE!
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

MUHAMMAD SYAIFUL, ST

MENYETUJUI
Kabid Cipta Karya dan Pembinaan Jasa Konstruksi
Dinas PUPR Kabupaten Bima

MUHAMAD SYAEFUL BAHRI, ST., M.Si

NIP. 19760905 200212 1 007
MENGETAHUI
Kepala Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Bima dan Kota Bima

Drs. H. ANWAR, SH., M.Si

NIP. 19650312 199403 1 015
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
KONDISI KERUSAKAN MUSHOLLAH SMAN 7 MATARAM
 SURAT KETERANGAN
425.1.1/091/SMAN7MTR/VII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ridha Rosalina, SE
NIP : 196808232000122002
Jabatan : Kepala SMAN 7 Mataram
Alamat : Jalan RM Panji Anom Karang Buaya Pagutan
Kab/Kota : Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa benar terdapat kerusakan bangunan sekolah sebagaimana
dokumen pendukung terlampir.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, 08 Juli 2023

Kepala SMAN 7 Mataram,

Ridha Rosalina, SE
NIP 196808232000122002