FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN SEMPUR

NPSN : 20229596

Nama Bangunan : Bangunan Ruang 4 (Kelas 4a,4b)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jln. Raya Sempur-Plered Rt. 03/01 Desa Sempur Kec. Plered

Kabupaten/Kota : Purwakarta Provinsi Jawa Barat

Koordinat : -6.6609 / 107.3978

Luas Bangunan : 128 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Tidak ada kerusakan Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% 12,00% 2,40%

Ada kerusakan, namun diindikasi

Kolom unit 24 tidak membahayakan keselamatan 10 12 0,00 0,00 0,18 0,00 0,00 0,00 0,00 18% 10,00% 1,75%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 13 tidak membahayakan keselamatan 5 8 0,00 0,00 0,22 0,00 0,00 0,00 0,00 22% 8,00% 1,72%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 40% 60% 0,00 0,00 0,14 0,00 0,42 0,00 0,00 56% 7,00% 3,92%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 20% 80% 0,00 0,00 0,07 0,40 0,00 0,00 0,00 47% 21,50% 10,11%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 30% 70% 0,00 0,00 0,11 0,35 0,00 0,00 0,00 46% 10,00% 4,55%

Lantai % 100 35% 65% 0,00 0,07 0,00 0,33 0,00 0,00 0,00 40% 14,50% 5,73%

Kusen unit 24 10 14 0,00 0,08 0,00 0,29 0,00 0,00 0,00 38% 1,00% 0,38%

Pintu unit 2 1 1 0,00 0,00 0,18 0,25 0,00 0,00 0,00 43% 1,50% 0,64%
 Jendela unit 24 10 14 0,00 0,00 0,15 0,29 0,00 0,00 0,00 44% 2,00% 0,88%

Finishing Plafond % 100 30% 70% 0,00 0,00 0,11 0,35 0,00 0,00 0,00 46% 3,00% 1,37%
Finishing Dinding % 100 40% 60% 0,00 0,00 0,14 0,30 0,00 0,00 0,00 44% 4,00% 1,76%
Finishing Kusen & Pintu % 100 20% 80% 0,00 0,00 0,07 0,40 0,00 0,00 0,00 47% 2,00% 0,94%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1,00% 0,00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1,00% 0,00%

Drainase Limbah m1 10 4 6 0,00 0,00 0,00 0,30 0,00 0,00 0,00 30% 1,50% 0,45%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 36,58%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung