FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMKN 1 SUAK TAPEH

NPSN : 20….

Nama Bangunan :
Bangunan Kelas 1 -3
NUP (No Urut Perolehan) : Alamat

: SUAK TAPEH
Kabupaten Banyuasin
Provinsi Sumatera selatan
Kabupaten/Kota :

Koordinat :
216 m2 Jumlah Lantai: 1
Luas Bangunan :

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT
SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN THD
Sangat Sangat Tdk Sesuai / KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Ringan Sedang Berat MASSA BANGUNAN
Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan 35% 12,00% 4,20%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi tidak
Kolom unit 28 membahayakan keselamatan 10 2 3 5 5 3 0,00 0,01 0,04 0,09 0,13 0,09 0,00 36% 10,00% 3,57%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi tidak
Balok unit 20 membahayakan keselamatan 9 1 5 3 2 0,00 0,01 0,00 0,13 0,11 0,09 0,00 33% 8,00% 2,60%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 20% 10% 20% 50% 0,00 0,02 0,00 0,00 0,14 0,43 0,00 59% 7,00% 4,10%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi tidak
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 membahayakan keselamatan 20% 20% 30% 30% 0,00 0,00 0,07 0,00 0,21 0,26 0,00 54% 21,50% 11,50%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 10% 20% 20% 50% 0,00 0,04 0,00 0,10 0,00 0,43 0,00 57% 10,00% 5,65%

Lantai % 100 20% 20% 20% 20% 20% 0,00 0,00 0,07 0,10 0,14 0,17 0,00 48% 14,50% 6,96%

Kusen unit 18 2 3 5 2 6 0,00 0,03 0,00 0,14 0,08 0,28 0,00 53% 1,00% 0,53%

Pintu unit 3 1 2 1 0,00 0,00 0,23 0,00 0,23 0,00 0,00 47% 1,50% 0,70%

Jendela unit 45 16 15 10 4 0,00 0,00 0,12 0,11 0,00 0,08 0,00 30% 2,00% 0,61%

Finishing Plafond % 100 20% 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 3,00% 1,68%
Finishing Dinding % 100 20% 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 4,00% 2,24%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 2,00% 1,40%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya 20% 1,00% 0,20%
perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
Sebagian besar pompa, sebagian besar motor terbakar, pipa utama bocor namun
Instalasi Air Bersih Estimasi ditempat terbuka, beberapa keran tidak berfungsi, sehingga biaya perbaikan 50- 70% 1,00% 0,70%
65% dari biaya instalasi baru
Drainase Limbah m1 75 78 0,00 0,00 0,00 0,52 0,00 0,00 0,00 52% 1,50% 0,78%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 47,42%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT
KERUSAKAN MASSA BANGUNAN Rusak Berat
/ RUANGAN =
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung