NPSN : 60103417
Lantai % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 14.50% 14.50%
Kusen unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 1.00% 1.00%
Pintu unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 1.50% 1.50%
Jendela unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 2.00% 2.00%
Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 3.00% 3.00%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 4.00% 4.00%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 2.00% 2.00%
Material, dimensi, dan konstruksi jaringan listrik diindikasi tidak sesuai
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila ada, 100% 1.00% 1.00%
Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)
Material, dimensi, dan konstruksi sistem penyediaan air diindikasi tidak
Instalasi Air Bersih Estimasi sesuai dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila 100% 1.00% 1.00%
ada, Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)
Drainase Limbah m1 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 1.50% 1.50%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Rusak Berat 100.00%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEY
Petugas Survey
(......................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Propinsi*
(......................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Propinsi
(......................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)