Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMP NEGERI SATAP HOKA

NPSN : 50307372

Nama Bangunan : Lapangan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : HOKA

Kabupaten/Kota : TIMOR TENGAH UTARA Provinsi NUSA TENGGRA TIMUR

Koordinat : -9.304388,124.493325

Luas Bangunan : 220 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN VISUAL TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN


PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
ADA / TDKNYA KERUSAKAN DAN BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN
INDIKASI DAMPAK KERUSAKAN Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH Tdk KOMPONEN THD
TERHADAP KESELAMATAN Tdk Sesuai / KOMPONEN
KOMPONEN Rusak Sangat Sangat MASSA BANGUNAN
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7
Ringan Berat TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12,00% 0,00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Kolom unit 10 tidak membahayakan keselamatan 20 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 100% 10,00% 10,00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 4 tidak membahayakan keselamatan 20 0,00 0,00 0,00 2,50 0,00 0,00 0,00 250% 8,00% 20,00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 20% 0,00 0,00 0,00 0,10 0,00 0,00 0,00 10% 7,00% 0,70%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 21,50% 0,00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 10,00% 0,00%

Lantai % 100 20% 0,00 0,00 0,00 0,10 0,00 0,00 0,00 10% 14,50% 1,45%

Kusen unit 1 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 1,00% 0,00%

Pintu unit 1 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 1,50% 0,00%

Jendela unit 1 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 2,00% 0,00%

Finishing Plafond % 100 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 3,00% 0,00%
Finishing Dinding % 100 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 4,00% 0,00%
Finishing Kusen & Pintu % 100 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 2,00% 0,00%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1,00% 0,00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1,00% 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 1,50% 0,00%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 32,15%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak


MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung

Anda mungkin juga menyukai