FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMK MUHAMMADIYAH WAY SULAN Bangunan Satu Lantai

NPSN : 10812662

Nama Bangunan : RPS DESAIN PEMODELAN INFORMASI BANGUNAN

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : TALANG WAY SULAN KEC WAY SULAN

Kabupaten/Kota : LAMPUNG SELATAN Provinsi LAMPUNG

Koordinat :

Luas Bangunan : 8 X 18 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Tidak ada kerusakan Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 10 Tidak ada kerusakan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10.00% 0.00%

Balok unit 4 Tidak ada kerusakan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Ada kerusakan yang diindikasi

Atap % 100 membahayakan keselamatan 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 7.00% 4.90%
pemanfaatan ruang/bangunan

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 Tidak ada kerusakan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 21.50% 0.00%

Plafond Ada %
kerusakan yang
100 diindikasi membahayakan keselamatan pemanfaatan ruang/bangunan 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 10.00% 7.00%

Lantai % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 14.50% 10.15%

Ada kerusakan yang diindikasi

Kusen unit 2 membahayakan keselamatan 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.00% 0.70%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan yang diindikasi
Pintu unit 2 membahayakan keselamatan 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.50% 1.05%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan yang diindikasi
Jendela unit 12 membahayakan keselamatan 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 2.00% 1.40%
pemanfaatan ruang/bangunan
Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 3.00% 2.10%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 4.00% 2.00%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 2.00% 1.40%
Material, dimensi, dan konstruksi jaringan listrik diindikasi tidak sesuai
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila ada, 100% 1.00% 1.00%
Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Rusak Sedang 31.70%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang

Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Tim Perencana dan Pengawas

(MAWALDI SUHARJA, S.Asr)

MENYETUJUI
Kepala Sekolah

(DEDI TRI DASA, S.H)

MENGETAHUI
Praktisi Teknis
CV Cipta Sarana Konsultan

(MIFTAHUL BAHRI, S.T)

Note : Direktur
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung