FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 ALASA

NPSN : 10258448

Nama Bangunan : LABORATORIUM IPA

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jln. Ombolata - Alasa

Kabupaten/Kota : Kabupaten Provinsi Sumatera Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 100 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN THD
Tdk Sesuai / KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat MASSA BANGUNAN
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 10 4.00 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.17 0.00 17% 10.00% 1.70%

Balok unit 4 12.00 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.43 0.00 43% 8.00% 3.40%

Atap % 100 100.00 80% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.68 0.00 68% 7.00% 4.76%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 80% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.68 0.00 68% 21.50% 14.62%

Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 10.00% 8.50%

Lantai % 100 80% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.68 0.00 68% 14.50% 9.86%

Kusen unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 1.00% 0.85%

Pintu unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 1.50% 1.28%

Jendela unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 2.00% 1.70%

Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 3.00% 2.55%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 4.00% 3.40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 2.00% 1.70%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 1.50% 1.28%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
55.59%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung