FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMKS Muhammadiyah 1 Sangatta Utara

NPSN : 30404529

Nama Bangunan : Kelas TI

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jln. K.H. Ahmad Dahlan

Kabupaten/Kota : Kutai Timur/Sangatta Provinsi Kalimantan Timur

Koordinat :

Luas Bangunan : 336 m2 Jumlah Lantai : 2

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai /
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 10,00% 0,00%

Kolom unit 10 10 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 0,00 0,00 35% 13,00% 4,55%

Balok unit 4 4 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 0,00 0,00 35% 12,00% 4,20%

Plat Lantai unit 4 4 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 0,00 0,00 35% 7,00% 2,45%

Tangga unit 4 4 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 0,00 0,00 35% 3,00% 1,05%

Atap % 100 50% 50% 0,00 0,10 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 45% 10,00% 4,50%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 50% 50% 0,00 0,10 0,00 0,25 0,00 0,00 0,00 35% 15,00% 5,25%

Plafond % 100 33% 67% 0,00 0,07 0,00 0,00 0,47 0,00 0,00 54% 6,00% 3,21%

Lantai % 100 70% 20% 10% 0,00 0,00 0,07 0,05 0,00 0,00 0,00 12% 9,00% 1,08%

Kusen unit 16 16 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 1,50% 0,75%

Pintu unit 4 4 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 1,00% 0,50%

Jendela unit 12 12 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 1,25% 0,63%

Finishing Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 1,00% 0,70%
Finishing Dinding % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 5,00% 3,50%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 20% 1,00% 0,20%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 2,00% 0,00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1,00% 0,00%

Drainase Limbah m1 1 1 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 1,25% 0,63%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
33,19%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN =

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(Nurul Ariyati, S.T)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung