FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD NEGERI 71 MALUKU TENGAH

NPSN : 60100265

Nama Bangunan : Bangunan II ,Ruang Kelas 1

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Tamasia - Paperu

Kabupaten/Kota : Kabupaten Maluku Tengah Provinsi Maluku

Koordinat : -3.5939517/128.66055

Luas Bangunan : 112 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat Tdk Sesuai /
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 15 9 2 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.09 0.23 0.00 32% 10.00% 3.20%

Balok unit 5 5 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Atap % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 7.00% 5.95%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 70% 30% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.21 0.00 0.00 21% 21.50% 4.52%

Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 10.00% 8.50%

Lantai % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 14.50% 12.33%

Kusen unit 9 7 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.16 0.00 0.00 16% 1.00% 0.16%

Pintu unit 2 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.43 0.00 43% 1.50% 0.64%

Jendela unit 17 15 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.10 0.00 10% 2.00% 0.20%

Finishing Plafond % 100 80% 20% 0.00 0.00 0.00 0.10 0.00 0.00 0.00 10% 3.00% 0.30%
Finishing Dinding % 100 80% 20% 0.00 0.00 0.00 0.10 0.00 0.00 0.00 10% 4.00% 0.40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 80% 20% 0.00 0.00 0.00 0.10 0.00 0.00 0.00 10% 2.00% 0.20%
 Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya 20% 1.00% 0.20%
perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 46 46 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 1.50% 0.75%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
37.33%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang

Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(FAUJI A. TUASIKAL)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(HASAN FIRDAUS, ST)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

HUSEN MUKADAR, S.IP, M.A

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung