FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMPN 2 Kuala Tungkal

NPSN : 10501879

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tungkal Hilir

Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat Provinsi Jambi

Koordinat :

Luas Bangunan : 71.25 m2 Jumlah Lantai : 2

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN TINGKAT
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada / RUANGAN
TOTAL
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Tidak ada kerusakan Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 10.00% 0.00%

Kolom unit 10 Tidak ada kerusakan 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 13.00% 0.00%

Balok unit 6 Tidak ada kerusakan 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 12.00% 0.00%

Plat Lantai unit 4 Tidak ada kerusakan 3 1 0.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 7.00% 0.35%

Tangga unit 1 Tidak ada kerusakan 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 3.00% 0.00%

Atap % 100 Tidak ada kerusakan 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10.00% 0.00%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 90% 10% 0.00 0.00 0.00 0.05 0.00 0.00 0.00 5% 15.00% 0.75%

Plafond % 100 75% 25% 0.00 0.00 0.00 0.13 0.00 0.00 0.00 13% 6.00% 0.75%

Lantai % 100 95% 5% 0.00 0.00 0.00 0.03 0.00 0.00 0.00 3% 9.00% 0.23%

Kusen unit 1 17 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%

Pintu unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.00% 0.70%

Jendela unit 1 17 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.25% 0.00%

Finishing Plafond % 100 75% 25% 0.00 0.00 0.00 0.13 0.00 0.00 0.00 13% 1.00% 0.13%
Finishing Dinding % 100 90% 10% 0.00 0.00 0.00 0.05 0.00 0.00 0.00 5% 5.00% 0.25%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.00% 0.00%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 2.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.25% 0.00%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
3.15%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN =

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Ringan
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)