FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : TK PAUD TANAKA YAGIYOBUTU

NPSN : 70042012

Nama Bangunan : Bangunan Kelas 1 -3

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. KAMPUNG YAGYO BUTU

Kabupaten/Kota : KABUPATEN PANIAI Provinsi PAPUA TENGAH

Koordinat :

Luas Bangunan : 100 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL
RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% 12,00% 2,40%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Kolom unit 10 tidak membahayakan keselamatan 15 0,00 0,00 0,00 0,75 0,00 0,00 0,00 75% 10,00% 7,50%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 4 tidak membahayakan keselamatan 2 0,00 0,00 0,00 0,25 0,00 0,00 0,00 25% 8,00% 2,00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 15% 0,00 0,00 0,00 0,08 0,00 0,00 0,00 8% 7,00% 0,53%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 10% 0,00 0,00 0,00 0,05 0,00 0,00 0,00 5% 21,50% 1,08%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 8% 0,00 0,00 0,00 0,04 0,00 0,00 0,00 4% 10,00% 0,40%

Lantai % 100 15% 0,00 0,00 0,00 0,08 0,00 0,00 0,00 8% 14,50% 1,09%

Kusen unit 1 2 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 100% 1,00% 1,00%

Pintu unit 1 2 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 100% 1,50% 1,50%

Jendela unit 1 2 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 100% 2,00% 2,00%

Finishing Plafond % 100 10% 0,00 0,00 0,00 0,05 0,00 0,00 0,00 5% 3,00% 0,15%
Finishing Dinding % 100 10% 0,00 0,00 0,00 0,05 0,00 0,00 0,00 5% 4,00% 0,20%
Finishing Kusen & Pintu % 100 8% 0,00 0,00 0,00 0,04 0,00 0,00 0,00 4% 2,00% 0,08%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan 85% 1,00% 0,85%
lebih dari 65 % dari instalasi baru
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, di banyak tempat terbuka dan
Instalasi Air Bersih Estimasi tutup pipa-pipa bocor keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan 85% 1,00% 0,85%
instalasi perlu menyeluruh, dengan perkiraan biaya lebih dari 65% dari
Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 1,50% 0,00%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 21,62%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Ringan
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(MELIANUS KADEPA, S.Pd)

MENYETUJUI
Dinas PU Kabupaten paniai

(ALBERT ADII, ST,. M.Si)

MENGETAHUI
Dinas Pendidikan Kabupaten Paniai

(NURHAIDAH, SE)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung